RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA
Niño preescolar de 2 años 3 meses de edad, producto de la primera gesta. Madre de 19 años, ama de casa, escolaridad secundaria; padre de 20 años, soldador, preparatoria incompleta, aparentemente sanos. Se negó consanguinidad y endogamia. Nació a las 40 semanas de gestación, por vía vaginal, con una calificación Apgar de 8/9. Su peso al nacimiento fue de 2.8 kg y midió 51 cm. El tamiz metabólico y auditivo se reportaron normales. Se alimentó al seno materno exclusivo hasta los 6 meses de edad, con alimentación complementaria (papillas de frutas y verduras) a los 6 meses, fue integrado a la dieta familiar a los 12 meses. Su desarrollo psicomotor fue referido como normal. Al momento del ingreso con marcha completa y lenguaje al 100%.
Medicina preventiva. No mostró cartilla de inmunizaciones, refiriendo falta de una dosis de pentavalente. Habitaba en zona urbana, en una casa construida con materiales perdurables, con agua, luz y drenaje intradomiciliario. Se refirió adecuada ventilación, dos habitaciones donde habitaban tres personas. Disponía de área para la preparación y consumo de alimentos. Baño con cambio de ropa interior y exterior diario, aseo bucal 1 vez al día. Convivía con un perro no vacunado. COMBE negado. Exantemáticas: interrogadas y negadas.
Antecedentes personales patológicos: refirió un traumatismo craneoencefálico leve en región temporal 6 meses antes sin complicaciones.
Su padecimiento inició aproximadamente una semana previa a su ingreso con rinorrea hialina, evacuaciones disminuidas en consistencia sin moco ni sangre, (4 al día) y vómitos postprandiales no cuantificados. Dos días después, se agregó fiebre de 38.3°C administrándose metamizol a dosis no referidas. Por persistir con sintomatología acudió con médico particular el cual inició tratamiento con meclozina, trimetoprim con sulfametoxazol, diyodohidroxiquinoleína, furazolidona, bromuro de homatropina, caolín, pectina, no se especificaron las dosis que se administraron durante 3 días sin mejoría, por lo que consultó con un segundo médico que lo trató con dimenhidrinato, dosis no especificada. Se refirió además candidiasis oral y faringoamigdalitis, por lo que se le aplicó antibiótico intramuscular no especificado. Evolucionó a los dos días siguientes con somnolencia, astenia, adinamia, distensión abdominal, dolor abdominal en región periumbilical y posteriormente en marco cólico; baja ingesta de alimentos, fiebre hasta 39°C y vómitos de contenido gastrointestinal en 4 ocasiones. Se refirió última evacuación un día antes de su ingreso con restos de moco y sangre, acudiendo a clínica particular donde se evidenció perímetro abdominal aumentado y dos vómitos biliares. Fue referido a nuestro instituto para valoración y manejo.
Ingresó paciente activo, reactivo, irritable, poco cooperador, con dolor abdominal en reposo. Somatometría: peso 10.5 kg percentil 3 (P3), talla 84 cm (P10), peso para talla P50, perímetro abdominal (PA) 47 cm. Signos vitales al ingreso: frecuencia cardiaca (FC) 156 latidos por minuto, frecuencia respiratoria (FR) 28 respiraciones por minuto, tensión arterial (TA) 92/57 mmHg.
A la exploración física se refirió con palidez de tegumentos y mucosas semihidratadas, normocéfalo, ojos ligeramente hundidos, narinas permeables, cuello sin adenomegalias, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen globoso por distensión importante, hiperbaralgesia, dolor intenso a la palpación generalizada, timpánico a la percusión, peristalsis ausente. Extremidades íntegras, eutróficas, sin alteraciones evidentes, pulsos distales palpables, llenado capilar de dos segundos.
En la radiografía de abdomen se documentó dilatación importante de asas intestinales, asas fijas y niveles hidroaéreos.
Fue valorado por el servicio de cirugía pediátrica. Se colocó sonda orogástrica que drenó material en pozos de café. Presentó una evacuación con moco y sangre en el pañal. Paciente se consideró con abdomen agudo y datos sugestivos de perforación intestinal. Se consideró que requería manejo quirúrgico urgente.
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