INTRODUCCIÓN

América Latina es una subregión de las Américas, con 20 países muy diversos, una distribución del ingreso muy amplia, diferentes formas de acceso a la atención médica, a la educación, al saneamiento básico y a la tecnología. Es la región con los niveles más altos de desigualdad de ingresos en el mundo y posee varias regiones con bajas tasas de inmunización.^1,2

Las infecciones, principalmente de los aparatos respiratorio y gastrointestinal ocupan, globalmente, el segundo y tercer lugar entre las causas de muerte en niños menores de 5 años y el quinto y primer lugar en niños de 5 a 14 años, respectivamente.^3-6 La mayor proporción de estas muertes se atribuye a la sepsis y al choque séptico, condiciones clínicas devastadoras que requieren agudeza clínica y toma rápida y efectiva de decisiones, en una ventana estrecha de tiempo. La incidencia global de sepsis para la población general en el año 2017 se estimó en 48.9 millones de casos  (IC95%: 38.9-62.9), con 11 millones de muertes relacionadas con la enfermedad  (IC95%: 10.1-12.0), lo que representa el 19.7%  (IC95%: 18.2-21.4) de las defunciones globales. Cerca de la mitad de los casos de sepsis se atribuyeron a la población menor de 5 años  (20 millones de casos, con 2.9 millones de muertes).³ La tasa de mortalidad varía significativamente entre regiones y la baja contribución de los países latinoamericanos a estas estadísticas puede obedecer a un subregistro, a los sistemas de declaración de causas de defunción o a necesidad de mayor inversión en investigación en el tema.⁸

A pesar de la disminución en la mortalidad pediátrica en las últimas décadas,^3,9 la incidencia de sepsis en los niños se ha incrementado,^10,11 quizá debido a la mayor supervivencia de poblaciones en riesgo  (recién nacidos prematuros y de muy bajo peso al nacer, niños con enfermedades crónicas, oncológicas e inmunológicas) y al mayor uso de tecnología invasiva en nuestros pacientes. Según el estudio de Rudd y colaboradores³ en 2017 hubo 25.3 millones de casos de sepsis en niños y adolescentes. La mayoría de los casos ocurrió en países de ingresos bajos y medios, como los de nuestra región  (41.5 millones de casos de sepsis ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos).

Varios estudios recientes han mostrado mayor fatalidad de la sepsis en habitantes de países de medianos y bajos ingresos que en quienes residen en países de altos ingresos  (31.7 contra 19.3%),⁴ con mayor riesgo de muerte en continentes con países de medianos y bajos ingresos  (África 7.89; IC95%: 6.02-10.32; Asia 3.81, IC95%: 3.60-4.03; Sudamérica 2.91; IC95%: 2.71-3.12) en comparación con Norteamérica, sobre todo en los niños más pequeños.

Por todo lo anterior, es de gran importancia contar con estrategias sistemáticas de reconocimiento temprano y tratamiento oportuno de esta enfermedad, para tratar de mitigar su repercusión. Si bien es cierto que desde la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis  (Surviving Sepsis Campaign – SSC), a través de la Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos  (Society of Critical Care Medicine – SCCM), la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos  (European Society of Intensive Care Medicine – ESICM) y el Foro Internacional de Sepsis, se hizo una publicación pediátrica reciente⁵ cuyo objetivo fue desarrollar directrices y recomendaciones para la reanimación y el tratamiento de los pacientes con dicha enfermedad. Consideramos que sus pautas no logran ser totalmente aplicables en el contexto de la atención sanitaria de países con recursos limitados,^6-9 debido a que se basaron, principalmente, en estudios efectuados en países de ingresos altos y a que en regiones como la nuestra existen claras limitaciones para el acceso a la atención médica. Puede haber mayor carga de enfermedades crónicas no trasmisibles y tenemos una mayor heterogeneidad en la atención de los niños con sepsis.

Así las cosas, nos dimos a la tarea, desde la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos  (SLACIP), como parte de la Federación Mundial de Sociedades de Cuidados Intensivos y Críticos Pediátricos  (World Federation of Pediatric Intensive & Critical Care Societies – WFPICCS), de desarrollar unas recomendaciones basadas en la mejor evidencia actual  (con especial hincapié en la producción académica regional) para el reconocimiento y el tratamiento de la sepsis en niños que viven en países con recursos limitados, específicamente en América Latina. Es importante tener claridad en que esas recomendaciones no pretenden reemplazar el juicio clínico individual en el cuidado de niños con sepsis ni buscan competir con las guías de la SSC u otras pautas existentes. Por el contrario, el propósito es sumar la experiencia de los expertos que viven en países de bajos y medianos ingresos, proporcionando así recomendaciones no solo de un alto estándar académico, sino también con la visión de contexto de estar familiarizados con estas realidades, para mejorar la práctica clínica y la atención sanitaria de los niños con sepsis en nuestra región.

RECOMENDACIONES

1. Definición

1.1 La definición de sepsis y sus criterios clínicos  (operacionales) deben ser considerados como dos conceptos diferentes. (Recomendación fuerte a favor, bajo nivel de evidencia.)

1.2 La sepsis es un síndrome clínico caracterizado por una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. (Recomendación fuerte a favor, bajo nivel de evidencia.)

1.3 El choque séptico es una sepsis con anomalías circulatorias, celulares y metabólicas, particularmente profundas asociadas con un mayor riesgo de mortalidad que la sepsis por sí sola. (Recomendación fuerte a favor, bajo nivel de evidencia.)

2. Epidemiologia y prevalencia de la sepsis en Latinoamérica

Desde la adopción de iniciativas como los objetivos de desarrollo del milenio  (2000), objetivos de desarrollo sostenible  (2015) de la OMS o el Programme of action at the international conference on population and development  (ICPD) se ha evidenciado una disminución en la mortalidad infantil a nivel mundial, particularmente en la población menor de 5 años con el consecuente aumento en la expectativa de vida al nacer en la mayoría de países que acogen estos planes de desarrollo.²³ Sin embargo, los factores socioeconómicos arraigados en los países de medianos y bajos ingresos impidieron conseguir el objetivo de llevar a todos los países a una expectativa de vida superior a 75 años en el 2015.²³

Las infecciones, principalmente respiratorias y gastrointestinales, ocupan el primer y tercer lugar entre las causas de muerte en niños menores de 5 años y el séptimo y sexto lugar entre niños de 5 a 14 años, respectivamente.²⁴ La mayor proporción de estas muertes se atribuye a la sepsis y al choque séptico.

En Latinoamérica no existe un sistema único de notificación regional de morbilidad y mortalidad. Los datos epidemiológicos de la carga de la sepsis se extraen de iniciativas particulares de investigación y de modelos matemáticos basados en estadísticas vitales, por lo que no es posible estimar la incidencia real.²⁵

Investigaciones como la de de Souza  (2016), que incluye datos de 21 hospitales de la región  (Brasil, Argentina, Chile, Paraguay y Ecuador), describe frecuencias de 42.4% para sepsis, 25.9% para sepsis severa y 19.8% para choque séptico entre los pacientes hospitalizados en unidades de cuidados intensivos pediátricos entre junio y septiembre de 2011.²⁶ El estudio de São  (2015) reporta que la sepsis representa el 15% de los ingresos a cuidados intensivos.²⁷ Las infecciones que con más frecuencia se asocian consepsis en las diferentes publicaciones tienen foco en los sistemas respiratorio  (36.2-70.3%) y gastrointestinal  (6.1-40%).^28-30 En Colombia, Jaramilo-Bustamante y su grupo, en 19 unidades de cuidados intensivos pediátricos encontró una mortalidad global del 18% y mayor riesgo de morir para los niños con sepsis menores de dos años, con insuficiencia orgánica múltiple o de escasos recursos y bajo nivel socioeconómico.³⁰ Pavón reportó que el 24% de las defunciones en niños menores de 5 años en un municipio de Nicaragua en el año 2018 se atribuyó a la sepsis.³³ Los factores asociados con mortalidad más estudiados son: edad, puntajes de severidad al ingreso, disfunción orgánica, antecedentes de inmunodeficiencias y enfermedades crónicas.^27-29

Sin embargo, aunque el nivel de desarrollo puede desempeñar un papel importante, pareciera no ser absoluto en la incidencia de enfermedades infecciosas, pues en países desarrollados también se reporta disparidad, lo que sugiere que otras condiciones pueden influir en la frecuencia de sepsis y sus desenlaces en una población determinada. En un estudio observacional multicéntrico realizado en América Latina, en 21 UCIP, las comorbilidades y la edad más temprana se relacionaron con mayor mortalidad.²⁸ En una cohorte multinacional de niños críticamente enfermos con sepsis grave del estudio SPROUT, la lesión renal aguda séptica se asoció con mayor mortalidad y con nuevas discapacidades.³⁵

Los estudios epidemiológicos llevados a cabo en países en desarrollo han demostrado mayor prevalencia de sepsis en la población pediátrica que la reportada en los países desarrollados.²⁵ La tasa de mortalidad por sepsis en niños ingresados a unidades de cuidados intensivos pediátricas de países en desarrollo puede ser superior al 50% y alcanzar 80% de las muertes de niños menores de 4 años atendidos en unidades de cuidados intensivos relacionadas con la sepsis.³⁶ En un estudio ecológico llevado a cabo en un municipio de Honduras, se encontró que las muertes en menores de 5 años estaban relacionados con sepsis y malformaciones congénitas, y la mayor proporción provenían del área rural.¹¹ En un estudio prospectivo efectuado en El Salvador en pacientes con leucemia entre 0 y 16 años, se determinó que los factores relacionados con la incidencia de sepsis y el inicio del tratamiento antibiótico, de 215 pacientes, el 17% resultó con sepsis y el 2.6% fallecieron. El analfabetismo materno se relacionó de una forma estadísticamente significativa con mayor tiempo para la consulta. La incidencia de la sepsis y la mortalidad fueron mayores en los hogares con un ingreso anual familiar inferior a 2000 dólares americanos.^37,38

3. BUNDLES y atención inicial en paises con recursos limitados

3.1. Se sugiere que una vez establecido el diagnóstico de sepsis se realicen intervenciones de acuerdo con los tiempos recomendados para practicar cada una de ellas, que deben ser reforzadas y universalmente utilizadas. (Recomendación fuerte a favor, bajo nivel de evidencia.)

3.2. Se recomienda solicitar oportunamente asesoría al centro de derivación, ya sea de pediatra, médico de urgencias o intensivista, para sugerencias de tratamiento. En forma conjunta con el centro de derivación debe decidirse el momento oportuno de traslado, condiciones clínicas previas a éste  (estabilización), equipo humano de traslado y medio de transporte. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

3.3. Se recomienda usar de manera sistemática el Triángulo de Evaluación Pediátrica  (TEP) para la evaluación inicial de un niño con sepsis. Se recomienda no esperar los resultados de exámenes de laboratorio para iniciar el tratamiento. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

3.4. Se sugiere conocer el contexto  (antecedentes clínicos, sistema de salud) de los niños con sepsis para determinar el riesgo de algunas enfermedades virales y parasitarias prevalentes en cada país, que requieran intervenciones y precauciones especiales. (Recomendación débil, bajo nivel de evidencia.)

3.5. Se sugiere considerar la aplicación simultánea del Bundle  (paquete de medidas) para choque séptico en la primera hora de atención. En el mismo paquete de medidas debe incluirse el Bundle de reconocimiento, de resucitación, de estabilización y de control de procesos. Las primeras intervenciones deben incluir: canalización de accesos venosos periféricos  (idealmente en los primeros cinco minutos), administrar oxígeno  (en caso de hipoxemia), iniciar antibiótico en la primera hora y vasoactivos por una vena periférica si no se tiene acceso central y aplicar la estrategia de reanimación hídrica sugerida en este consenso.(Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

4. Reconocimiento temprano y escalas de gravedad

4.1 En el reconocimiento temprano de la sepsis en niños se recomienda tener en cuenta los criterios clínicos que se describen en el texto, percepción del equipo tratante y los padres respecto de la gravedad de la enfermedad y la coexistencia de comorbilidades. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

4.2 Se sugiere la indicación de procalcitonina asociada o como alternativa a la proteína C reactiva como complemento a la evaluación clínica, según la disponibilidad de cada centro hospitalario, para orientar el posible diagnóstico de sepsis bacteriana. (Recomendación fuerte a favor, bajo nivel de evidencia.)

4.3 No puede recomendarse la prescripción de ferritina como biomarcador prioritario en la evaluación inicial porque que no está definido el punto de corte, es inespecífico y no es una prueba ampliamente disponible. (Recomendación fuerte en contra, bajo nivel de evidencia.)

4.4 No se recomienda la administración de lactato sérico para la estratificación de los pacientes. Su medición seriada y evaluación de cambio en el tiempo puede ser útil como seguimiento y guía de resucitación. (Recomendación fuerte a favor, bajo nivel de evidencia.)

4.5 Se sugiere considerar la aplicación de una escala de disfunción orgánica  (por ejemplo: pSOFA o PELOD-2) como predictor de mortalidad en la evaluación inicial y evolución de los pacientes con sepsis.  (Recomendación fuerte a favor, bajo nivel de evidencia.)

4.6 Se recomienda recurrir al PIM3  (por sus siglas en inglés – Pediatric Index of Mortality) como predictor de mortalidad al ingreso en la unidad de cuidados intensivos.  (Recomendación fuerte a favor, bajo nivel de evidencia.)

4.7 Se recomienda utilizar la escala FSS  (escala de estado funcional por sus siglas en inglés) para evaluar la morbilidad de los pacientes con sepsis medida al alta de cuidados intensivos y del hospital. (Recomendación fuerte a favor. Bajo nivel de evidencia.)

5. Sistemas de adminitración de oxígeno y soporte ventilatorio

5.1 En niños con sepsis con insuficiencia respiratoria, en países de recursos limitados, se recomienda administrar oxígeno mediante CPAP de burbuja o ventilación no invasiva, cuando no sea posible o seguro usar la ventilación mecánica invasiva. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

5.2 No se recomienda la intubación inicial inmediata en los niños con choque séptico. Está indicada en casos de apnea y coma, o sin respuesta al tratamiento inicial. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

5.3 Se recomienda la intubación endotraqueal y el soporte respiratorio invasivo cuando exista deterioro o no haya mejoría de la función respiratoria o cardiovascular con las medidas iniciales de soporte en niños con choque séptico. Debe garantizarse una buena reanimación hídrica e infusión de fármacos vasoactivos en caso de ser necesario antes de la intubación. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

5.4 Se recomiendan las siguientes metas en niños con sepsis con soporte en ventilación mecánica invasiva: mantener la normoxemia  (paO₂ ≥ 60 mmHg o saturación de oxígeno ≥ 90%), mantener saturaciones de 90 a 94% en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda pediátrica leve con PEEP menor de 10 cm/H₂O. Para pacientes con enfermedad pulmonar grave y para evitar parámetros ventilatorios iatrogénicos  (no protectores) pueden mantenerse saturaciones ≥ 88%  (88-92%). (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

5.5 En niños con sepsis en soporte con ventilación mecánica se recomienda la utilización de presión meseta menor o igual a 30 cm de H₂O con volúmenes corrientes de 5-8 mL/kg en pacientes con baja distensibilidad pulmonar o elastancia elevada. En pacientes con elastancia pulmonar disminuida para obtener saturaciones entre 88 y 92% se pueden utilizar volúmenes corrientes más elevados manteniendo una presión meseta menor o igual a 30 cm de H₂O.  (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

5.6 En niños con sepsis en ventilación mecánica se recomienda la utilización de presión positiva al final de la espiración   (PEEP) necesaria para obtener la mejor distensibilidad posible, una saturación arterial superior o igual a 90% o PaO₂ de 60 mmHg con una FIO₂ menor o igual a 0.6. (Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad.)

5.7 Se recomienda considerar la utilización de la ventilación de alta frecuencia oscilatoria   (VAFO) en pacientes con insuficiencia respiratoria resistente a otras medidas convencionales, cuando no se logran las metas de oxigenación o ventilación, o cuando para lograrlas se tienen que usar parámetros de ventilación mecánica convencional no protectores como: presión meseta mayor a 30 cm/H₂O, presión de conducción menor de 15 cm/H₂O  y FIO₂ mayor de 0.6. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

6. Reanimación hiídrica

6.1 Se recomienda en los sistemas de salud con disponibilidad limitada de cuidados intensivos y en pacientes sin hipotensión no administrar fluidos en bolo e iniciar fluidos de mantenimiento. (Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad.)

6.2 Se recomienda en sistemas de salud con disponibilidad de unidades de cuidados intensivos, durante la reanimación inicial en caso de hipotensión, administrar 10 mL/kg en bolo  (hasta 40 mL/kg) durante la primera hora. Debe efectuarse el monitoreo de marcadores clínicos de gasto cardiaco y descontinuar si aparecen signos de sobrecarga de líquidos. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

6.3 Se recomienda en sistemas de salud con disponibilidad de unidades de cuidados intensivos, en ausencia de hipotensión o signos de hipovolemia grave, o en caso de lesión pulmonar o disfunción miocárdica grave, considerar una tasa más baja de reanimación hídrica  (bolos de 5 a 10 mL/kg). (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

6.4. Se recomienda individualizar para cada paciente la estrategia de administración de líquidos. Debe considerarse una tasa más alta  (incluso hasta 60 mL/kg con disponibilidad de UCI o 40 mL/kg sin disponibilidad) en casos de hipovolemia evidente, pérdidas aumentadas o tercer espacio cuando cursen con hipotensión. (Recomendación fuerte, evidencia alta calidad.)

6.5 Se recomienda utilizar soluciones de cristaloides balanceadas  (lactato de Ringer o similares) para la reanimación hídrica de niños con sepsis. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

7. Medidas vasoactivas

7.1 Se recomienda iniciar la administración de medicamentos vasoactivos después de 40 mL/kg de reanimación con líquidos, si el paciente aún tiene signos clínicos o monitoreo de hipoperfusión. Puede comenzarse, incluso, antes de que se hayan administrado 40 mL/kg de expansión, si el niño muestra signos de sobrecarga de volumen u otras limitaciones para la administración de fluidos.  (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

7.2 Se recomienda que la adrenalina se indique como fármaco de primera elección, reservando la noradrenalina para casos con evidencia clínica o monitoreo de baja resistencia vascular periférica. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

7.3 Recomendamos que la administración de medicamentos vasoactivos se inicie, independientemente del área en el hospital donde esté ubicado el paciente, con un acceso periférico  (vasoactivos diluídos) o intraóseo y lo más rápido posible tan pronto se considere necesario.  (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

8. Monitoreo

8.1 Se recomienda el monitoreo no invasivo en todo paciente en choque séptico que incluya: temperatura, oximetría de pulso, presión arterial, diuresis y registro de electrocardiograma continuo. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

8.2 En niños con choque séptico se recomienda utilizar las variables hemodinámicas avanzadas: presión arterial invasiva, ecocardiograma, medición de la saturación venosa central de oxígeno  (ScvO₂) y si se encuentra disponible el monitoreo del gasto cardiaco para guiar la resucitación y los cambios en el tratamiento de estos pacientes. (Recomendación fuerte, Bajo nivel de evidencia.)

9. Antibióticos

9.1 Se recomienda iniciarlos en la primera hora del diagnóstico del tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro en todos los casos de choque séptico, basando su elección y dosificación en los patrones locales de resistencia antimicrobiana. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

9.2 Se recomienda iniciar el tratamiento antibiótico lo antes posible, en las primeras 3 horas siguientes al diagnóstico de sepsis con disfunción orgánica, pero sin datos de choque.  (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

9.4 El tratamiento antibiótico empírico debe ser de amplio espectro y lograr adecuadas concentraciones en sangre y tejidos con el fin de ofrecer una cobertura adecuada para todos los posibles microorganismos involucrados causantes de la sepsis o choque séptico. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

9.5 La elección del tratamiento antibiótico empírico debe basarse en datos epidemiológicos locales, edad, tipo de huésped  (enfermedades subyacentes), procedimientos invasivos, sitio de infección, antecedentes de tratamientos antibióticos previos e infección o colonización por microorganismos multirresistentes. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

9.6 En los pacientes con edad superior a 1 mes, con choque séptico sin foco clínico de infección, provenientes de la comunidad, debe considerarse que el antibiótico cubra frente a S pneumoniae, N. meningitidis, Haemophilus spp y Staphylococcus aureus resistente a meticilina  (SAMR). En áreas de alta prevalencia de resistencia a la meticilina puede considerarse el tratamiento empírico con una cefalosporina de tercera generación y un antibiótico con espectro específico contra la resistencia a la meticilina. (Recomendación fuerte a favor, bajo nivel de evidencia.)

9.7. En niños con choque séptico debe considerarse que el antibiótico sea susceptible contra bacilos Gramnegativos cuando el foco clínico inicial sea genitourinario o gastrointestinal. En pacientes inmunosuprimidos debe ofrecerse, inicialmente, cobertura empírica para enterobacterias betalactamasas de espectro extendido  (BLEE), Pseudomonas y Staphylococcus aureus resistente a meticilina, entre otros. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

9.8 En el caso de pacientes con choque séptico y antecedentes de colonización o posible infección fúngica se valorará agregar anfotericina B, complejo lipídico o liposomal o equinocandinas, según corresponda. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

9.9 Una vez confirmado el agente etiológico se adecuará el tratamiento definitivo al de menor espectro posible y menor toxicidad, según el tipo de infección, microorganismo y sensibilidad confirmada. En el caso de cultivos negativos se valorará el foco clínico de infección y la situación clínica del paciente, decidiendo en forma conjunta con Infectología  (si existe disponibilidad) el esquema antibiótico con menor espectro posible según el foco y tipo de infección. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

9.10 En caso de sospecha de infección asociada con un dispositivo intravascular  (catéteres de larga permanencia) se recomienda obtener un hemocultivo a través de éste además de los hemocultivos diferenciales. En caso de confirmarse debe retirarse el dispositivo intravascular. (Recomendación fuerte, evidencia de moderada calidad.)

10. Terapia coadyuante

10.1 Se recomienda considerar la administración de hidrocortisona en niños con choque séptico resistente a fluidos y fármacos inotrópicos o vasoactivos. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

10.2 Se recomienda que en los niños con choque séptico tratados con hidrocortisona se vigilen los valores de sodio y glucosa y se evalúe la debilidad muscular. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

10.3 Se recomienda suspender la terapia con hidrocortisona una vez que los fármacos inotrópicos o vasoactivos no sean necesarios o se hayan reducido a dosis bajas. Se recomienda el retiro gradual de la hidrocortisona en casos de tratamiento prolongado. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

10.4 No se recomienda la cuantificación rutinaria de las concentraciones de hormonas tiroideas en niños con sepsis o choque séptico.

10.5 No pueden emitirse recomendaciones a favor o en contra de la administración rutinaria de vitamina C o tiamina en niños con sepsis o choque séptico. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

10.6 Se recomienda la evaluación nutricional al ingreso y periódicamente en todos los niños con sepsis, si es posible con la participación de especialistas en nutrición. (Recomendación fuerte, Bajo nivel de evidencia.)

10.7 Se recomienda iniciar el soporte nutricional enteral en el trascurso de las primeras 48 horas del ingreso de niños con sepsis hemodinámicamente estables con vía gastrointestinal intacta. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

10.8 Se recomienda no postergar la nutrición enteral solo con base en la administración de fármacos inotrópicos o vasoactivos. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

10.9 Se recomienda iniciar la nutrición enteral por vía gástrica en niños con sepsis, y reservar la vía transpilórica para los pacientes que no toleren la vía gástrica o cuando está contraindicada.  (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

10.10 Se recomienda no utilizar fórmulas hidrolizadas como alimentación enteral inicial en los niños con sepsis, ni suplementar la nutrición enteral con ácidos grasos omega-3.  (Recomendación fuerte en contra, Bajo nivel de evidencia.)

10.11 Se recomienda no utilizar el volumen de residuo gástrico como único indicador para reducir o parar la nutrición en niños con sepsis. Se recomienda no administrar agentes procinéticos rutinariamente como tratamiento de la intolerancia alimentaria en niños con sepsis. (Recomendación fuerte en contra, Bajo nivel de evidencia.)

10.12 Se recomienda la nutrición parenteral en niños con sepsis que no toleren la nutrición enteral o cuando ésta esté contraindicada.  (Recomendación fuerte Bajo nivel de evidencia.)

10.13 Se recomienda no realizar modificaciones nutricionales, como cambios de glucosa, aminoácidos o administración de insulina para estimular la síntesis de albúmina en los niños con sepsis. (Recomendación fuerte en contra, Bajo nivel de evidencia.)

10.14. Se recomienda no utilizar emulsiones lipídicas especiales en la nutrición parenteral de los niños con sepsis o choque séptico.  (Recomendación fuerte en contra, Bajo nivel de evidencia.)

10.15 Se recomienda no suplementar de forma rutinaria la nutrición de los niños con sepsis con glutamina, arginina, selenio, zinc o vitamina D. Se recomienda suplementar solo si se demuestra un déficit de estos elementos. (Recomendación fuerte en contra, bajo nivel de evidencia.)

10.16 Se recomienda no utilizar una estrategia de transfusión liberal de glóbulos rojos en los niños con sepsis. (Recomendación fuerte en contra, alto nivel de evidencia.)

10.17 Se recomienda utilizar un valor de hemoglobina  (Hb) menor de 7 g/dL como orientación de la indicación de transfusión de concentrado de glóbulos rojos en niños con sepsis hemodinámicamente estabilizados, valorando también el resto de las disfunciones orgánicas. Se recomienda transfundir glóbulos rojos de preferencia con menos de 21 días de almacenamiento. (Recomendación fuerte, alto nivel de evidencia.)

Aclaración: Por lo general se acepta que la definición de “hemodinámicamente estabilizado” está fundamentada en el protocolo de TRIPICU trial¹ que la definió como: “presión arterial media superior a dos desviaciones estándar abajo de lo normal para la edad y que no se haya aumentado el soporte vasoactivo al paciente durante las últimas dos horas de reanimación”.

10.18 No pueden emitirse recomendaciones de los umbrales de hemoglobina en niños críticos, con choque séptico, sin estabilidad hemodinámica. (Recomendación fuerte, bajo nivel de evidencia.)

10.19. Se recomienda no transfundir profilácticamente plaquetas a niños con choque séptico o con disfunciones orgánicas asociadas con sepsis, que no tengan sangrado ni trastornos de la coagulación, a menos que dispongan de recuentos menores de 10,000 cel/mm³ y riesgo de sangrado en el sistema nervioso central. (Recomendación fuerte en contra, bajo nivel de evidencia.)

10.20. Se recomienda no transfundir plasma fresco profiláctico ni como expansor en niños con choque séptico o disfunciones orgánicas asociadas con sepsis. Solo se recomienda su indicación en caso de pruebas de coagulación alteradas y riesgo o sangrado clínico.  (Recomendación fuerte en contra, bajo nivel de evidencia.)

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