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ANTECEDENTES

El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más común del aparato gastrointestinal, se encuentra en alrededor del 2 a 3% de la población.^¹ En 1809 Johann Friedrich Meckel hizo una detallada descripción de la anatomía y de la embriología del divertículo que lleva su nombre.^² 

El divertículo se origina de la obliteración fibrosa del segmento umbilical del conducto onfalomesentérico, aunado a la persistencia de la porción ileal del conducto porque el saco vitelino es continuo con el embrión y tiene todas las capas de la pared intestinal. El divertículo formado por el conducto vitelino también abarca todas estas capas, por eso es un divertículo real. 

Se estima que, incluso, hasta el 50% de los divertículos contienen tejido ectópico, de los que del 60 al 85% es tejido gástrico y del 5 al 16% a tejido pancreático. ^¹ʾ²ʾ³ Prácticamente hasta el 90% de los divertículos se localizan a 60 cm de la válvula íleo-cecal, en el borde antimesentérico. ^¹ʾ²

Lo común es hacer referencia al divertículo de Meckel con la regla de los 2¹:

• Ocurre en el 2% de la población (1 a 4%).
• Relación hombre-mujer 2:1.
• Con frecuencia se localiza a 60 cm de la válvula ileocecal, en el borde antimesentérico.
• Suele medir 2 cm de diámetro.
• Por lo regular mide 5 cm de longitud.
• Puede contener dos tipos de tejido ectópico (comúnmente gástrico y pancreático).
• Es más común antes de los dos años de edad.

Puesto que gran parte de los divertículos son asintomáticos (cerca del 95.2%) se diagnostican como hallazgos durante las exploraciones abdominales por otros motivos. Cuando son sintomáticos ello depende del tipo de complicación del divertículo.^³ En ocasiones pueden evidenciarse mediante pruebas de imagen. La mucosa gástrica secreta, selectivamente, 99m Tc o4 y cuando se administra esta sustancia el 25% de los pacientes con divertículo de Meckel tienen una mucosa gástrica ectópica, suficiente para producir centelleo positivo. El diagnóstico puede establecerse durante intervenciones quirúrgicas por otro motivo o, incluso, durante la autopsia.^² 

La laparoscopia es un paso inicial debidamente establecido para el diagnóstico y posterior tratamiento del abdomen agudo en niños. El rápido desarrollo de la técnica mínimamente invasiva también ha llevado a un aumento de informes referentes al uso de la laparoscopia para tratar divertículos complicados y no complicados.⁴ La diverticulectomía de Meckel, practicada por laparoscopia, es segura y factible.^4,5

CASO CLÍNICO

Recién nacido a las 32 semanas de gestación, con peso al nacimiento de 1050 g y talla de 36 cm, con dificultad respiratoria. A su ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales, a las 19 horas de vida, fue intubado, sin datos de problema abdominal. Hijo de madre de 24 años, con mal control prenatal (dos consultas prenatales, 2 ultrasonidos prenatales con reporte verbal de normalidad), resultado del tercer embarazo. APGAR de 6 y 7 al minuto y 5 minutos, respectivamente. Al nacimiento se apreció con llanto no vigoroso y cianosis generalizada, con una valoración de Silverman-Andersen de 4 puntos, motivo por el que se dieron tres ciclos de ventilación a presión positiva, con bolsa autoinflable. Puesto que con estas medidas mejoró, se trasladó a una cuna de calor radiante, con oxígeno indirecto; aun así persistió con dificultad respiratoria por lo que se le colocó presión positiva continua nasal y, posteriormente, se intubó debido a disminución sostenida de la saturación, momentos antes de su traslado a una unidad de tercer nivel de atención. 

Al recibirse en la unidad de tercer nivel, alrededor de las 19 horas de vida, se le tomaron exámenes de laboratorio (biometría hemática, química sanguínea, electrolitos séricos, pruebas de función hepática, grupo sanguíneo, PCR, Coombs directo y reticulocitos). Se reportaron: leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia e hipocalcemia. En la radiografía de tórax la parte superior del abdomen se apreció con aparente neumoperitoneo (Figura 1). Se solicitó la valoración por parte del cirujano pediatra. Las radiografías abdominal AP en posición de pie y lateral confirmaron el neumoperitoneo (Figura 2). Se decidió la laparotomía exploradora en la que se identificó el divertículo de Meckel perforado, a 40 cm de la válvula íleo-cecal (Figura 3). Se procedió a su resección y posterior anastomosis en un solo plano.

Al séptimo día posoperatorio se reincorporó la alimentación oral progresiva, con buena tolerancia y evolución satisfactoria. El reporte de la biopsia confirmó el diagnóstico de divertículo de Meckel, sin mucosa ectópica.

DISCUSIÓN 

Aun siendo la anomalía congénita más común del aparato gastrointestinal, la manifestación de síntomas en el periodo neonatal es rara. Se estima que, incluso, en 4% de los casos pueden ocurrir complicaciones; entre éstas, la perforación intestinal es rara pues se observa en menos del 10% de los casos.^6,7

El mecanismo para la perforación del divertículo de Meckel en neonatos aún no es del todo claro porque en adultos y niños mayores su perforación es con frecuencia secundaria a la ulceración de la mucosa, provocada por el tejido ectópico productor de ácido dentro de la pared del divertículo de Meckel.⁸ De acuerdo con lo reportado en la bibliografía solo el 6.8% de los casos tienen mucosa gástrica ectópica en este grupo de pacientes.⁶ Una hipótesis aceptable es que la diverticulitis se produce dentro de la bolsa, lo que provoca la erosión de la pared con la perforación resultante.

El tratamiento de un recién nacido con sospecha de perforación intestinal, con pocos o ningún síntoma de peritonitis, debe ser mediante laparoscopia diagnóstica que, aunque la cavidad abdominal neonatal es muy estrecha, con un puerto multiuso de un solo sitio en el ombligo permite la resección extracorporal del intestino desde el sitio del puerto, con lo que disminuyen los días de ayuno.^9,10 

CONCLUSIÓN

El divertículo de Meckel sintomático y la manifestación clínica de su perforación es rara en el periodo neonatal; por esto difícilmente se tiene sospecha diagnóstica de forma prequirúrgica. El proceso diagnóstico y terapéutico más adecuado es similar al de otras causas de perforación intestinal: la laparoscopia. 

REFERENCIAS

1. Ruíz-Celorio M, Higuera-de la Tijera F, Pérez-Torres E. El divertículo de Meckel. Rev Med Hosp Gen Méx 2014; 77 (2): 88-92. 
2. Pun-Jaimes R, Rodríguez-Gil E. Divertículo de Meckel. Actualización. Rev Inf Cient 2017; 96 (6): 1164-72. 
3. Urrutia Soto H, Donoso Carrasco C, Carvajal Flores O. Divertículo de Meckel sintomático en pediatría. Andes Pediatr 2021; 92 (1): 104-109. doi: 10.32641/andespediatr.v92i1.2470
4. Chan KW, Lee KH, Mou JW, Cheung ST, Tam YH. Laparoscopic management of complicated Meckel´s diverticulum in children: 10 year review. Surg Endosc 2008; 22 (6): 1509-12. 
5. González Guerra J, Selman Briceño C, Selman Briceño N. Actualización en diagnóstico de diverticulo de Meckel como causa de hemorragia gastrointestinal. Rev Ped Elec 2019; 16 (1). http://www.revistapediatria.cl/volumenes/2019/vol16num1/pdf/actualizacion%20diagnostico%20diverticulo%20de%20meckel%20causa%20hemorragia%20gastrointestinal.pdf
6. Liaqat N, Mahomed A, Nayyar SI, Akhtar N, Ali S, Haider N. Perforated Meckel’s diverticulum in neonates: a report of six cases and systematic review of the literature. Ann Pediatr Surg 2022; 18 (1): 18. doi: 10.1186/s43159-021 
7. Louati H, Zouari M, Jallouli M, Dhaou MB, Zitouni H, Mhiri R. Perforated Meckel’s diverticulum causing intussusception in a neonate. J Neonatal Surg 2017; 6 (3): 73. doi: 10.21699/jns.v6i3.568 
8. Wang YJ, Wang T, Xia SL, Zhang YC, Chen WB, Li B. Perforation of Meckel`s diverticulum in a very low birth weight neonate with severe pneumoperitoneum and review of literature. Turk J Pediatr 2019; 61 (3): 460-65. doi: 10.24953/turkjped.2019.03.025 
9. Masuko T, Tanaka Y, Kawashima H, Amano H. Laparoscopia diagnóstica para el divertículo de Meckel perforado neonatal. Cirugía de acceso mínimo. J Minim Access Surg 2016; 12 (1): 71-2.doi: 10.4103/0972-9941.158150.
10. Rainer Poley J, Thielen TE, Pence JC. Bleeding Meckel’s diverticulum in a 4-month-old infant: Treatment with laparoscopic diverticulectomy. A case report and review of the literature. Clin Exp Gastroenterol 2009; 2: 37-40. doi: 10.2147/ceg.s3792.