ANTECEDENTES 

El delirium pediátrico es un síndrome neuropsiquiátrico agudo y transitorio, consecuencia de la interacción entre factores predisponentes, patología sistémica aguda y factores ambientales.¹

En pacientes pediátricos es difícil de identificar, pues los síntomas pueden ser sutiles e inespecíficos y varían en función de la edad del paciente. El delirium pediátrico incluye fluctuaciones del estado de alerta, desorientación tempo-espacial y alteraciones percepto-sensoriales que se manifiestan en: distorsión de la realidad, cambios en el comportamiento, funciones ejecutivas y patrón del sueño.^2-4

El diagnóstico se establece con los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM 5).³ La prevalencia se estima en un 10-30% de los pacientes hospitalizados, incluso en 80% de los pacientes en unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP), asociándose con incremento de la mortalidad.⁴ Existen grupos poblacionales propensos al delirium: pacientes en postoperatorio inmediato que recibieron anestesia general, con diagnóstico de VIH, cáncer, lesiones de sistema nervioso central, trastornos del espectro autista, discapacidad intelectual, antecedente de transfusiones o episodios previos de delirium pediátrico.^5,6,7 La detección oportuna previene la morbilidad y mortalidad de los pacientes pediátricos hospitalizados.

Otros factores de riesgo incluyen: menor edad, desequilibrios metabólicos, cifras alteradas de glucemia, concentraciones altas de dióxido de carbono, inmovilidad prolongada, pacientes con sujeción física, dolor y prescripción de diversos medicamentos. En la mayoría de los casos es multifactorial.⁸

El delirium muestra disfunción en 5 dominios centrales: déficits cognitivos, atencionales, desregulación del ritmo circadiano, alteración en estado emocional y el funcionamiento psicomotor,⁹ y se subdivide según sus características clínicas específicas en 3 subtipos: hiperactivo, hipoactivo y mixto.^10,11

Su manifestación se ha relacionado con disminución del flujo sanguíneo cerebral y alteración en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, con desregulación de diversos neurotransmisores, entre los más importantes se ha documentado la función de la dopamina, acetilcolina y glutamato.^12,13,14

La hipótesis neuroinflamatoria plantea un incremento de radicales libres y citocinas proinflamatorias en el sistema nervioso central.^15,16 Además del diagnóstico clínico deben incluirse estudios de laboratorio y gabinete, según la sospecha clínica.¹⁶ El electroencefalograma muestra predominio de ondas lentas y tiende a normalizarse a medida que disminuyen los síntomas de delirium pediátrico.¹⁷

El diagnóstico diferencial incluye otros trastornos psiquiátricos: ansiedad, depresión, trastorno bipolar o de estrés postraumático.¹⁸ En niños pequeños suele confundirse con berrinches o irritabilidad.^18,19 La falta de conocimiento por parte de los médicos no psiquiatras puede contribuir al subdiagnóstico.^20,21

En el cribado pueden utilizarse las escalas: “Pediatric Anesthesia Emergence Delirium” (PAED) y “Cornell Assessment Pediatric Delirium” (CAP-D), entre otras.^22,23,24

El tratamiento específico requiere la identificación y resolución de los factores causales subyacentes. Aunado a esto, se recomienda instaurar medidas ambientales y psicofarmacológicas, adecuando el tipo y la dosis de acuerdo con las características de cada caso, vigilando interacciones farmacológicas y eventos adversos.^25-28

La prescripción de benzodiacepinas debe evitarse, porque exacerban el cuadro de delirium pediátrico.²⁹ La dexmedetomidina se ha indicado predominantemente en pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría, por su efecto ansiolítico y para reducir la agitación, sin producir sedación excesiva.³⁰

Pese a su alta frecuencia en pacientes pediátricos hospitalizados, la mayor parte de las investigaciones corresponden a estudios retrospectivos y, hasta la fecha, no se cuenta con reportes prospectivos nacionales.

El objetivo de este estudio fue: describir la frecuencia, características clínicas y morbilidad y mortalidad del delirium en pacientes pediátricos hospitalizados.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, transversal, prospectivo y analítico, llevado a cabo en pacientes pediátricos hospitalizados, que ingresaron al Instituto Nacional de Pediatría entre el 1 agosto de 2020 al 31 agosto de 2021. Los criterios de inclusión fueron: pacientes de uno y otro género, de 8 a 17 años, cuyos padres aceptaran la participación en el estudio, previo consentimiento Informado. Criterios de exclusión: pacientes con sedación profunda y Ramssay menor de 4. 

El delirium fue diagnosticado clínicamente por médicos adscritos del servicio de Psiquiatría infantil y posteriormente se evaluó la gravedad del cuadro mediante las escalas CAPD (Cornell Assessment of Pediatric Delirium) y PAED (Pediatric Anesthesia Emergence Delirium). El punto de corte de la escala de CAPD fue igual o mayor a 9 y de la escala PAED superior a 10 puntos o más. Se solicitaron los estudios de laboratorio y gabinete pertinentes para cada caso. 

Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva y la correlación de Pearson para evaluar los puntajes de severidad y los valores numéricos de laboratorio. La comparación entre variables numéricas y los 3 subtipos de delirium se evaluaron con ANOVA. 

RESULTADOS (Para ver los cuadros y figuras, descargue el archivo PDF)

Se registraron 24 pacientes diagnosticados con delirium, a quienes se les aplicaron las escalas “Pediatric Anesthesia Emergence Delirium” (PAED) y “Cornell Assessment Pediatric Delirium” (CAP-D). Hubo mayor frecuencia de varones (n =15) que mujeres (n = 9). La media de edad fue de 13 años ± 3, con un límite de edad de 6 a 17 años.

La evaluación de la severidad de delirium, mediante la escala PAED, mostró una media de 14 ± 2.6, con rango mínimo de 10 y máximo de 19 puntos; mientras que la escala CAPD mostró una media de 18 ± 3.8, con puntaje mínimo de 11 y máximo de 26. Dentro de los factores de riesgo, la ventilación mecánica fue previa a la identificación de delirium. Figuras 1 a 3

Del total de la muestra, 15 de 24 pacientes requirieron ingreso a la Unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP), con una media de 8 días de estancia, rango de 2 a 45 días ±12.01. Seis de 24 pacientes requirieron tratamiento en el área COVID-19, previo al diagnóstico de delirium. Cuadro 1

No se encontró asociación significativa entre delirium y subtipos del trastorno por género; hipoactivo (p = 0.09), mixto (p = 0.74) e hiperactivo (p = 0.11). Tampoco se documentó asociación significativa entre la concentración de proteína C reactiva > 5 y delirium hipoactivo (p = 0.03). Se observó asociación entre estancia en la Unidad de terapia intensiva pediátrica y delirium hiperactivo (p = 0.047). Y asociación significativa entre tumores de sistema nervioso central y delirium hipoactivo (p = 0.01), además de relación entre la coexistencia de tumores de sistema nervioso central y hallazgos del electroencefalograma paroxístico (p = 0.006).

Se observó mayor puntaje de la escala PAED en relación con la severidad del delirium en pacientes con antecedente de administración de benzodiacepinas (p = 0.04).

DISCUSIÓN 

Diversos estudios indican que los pacientes pediátricos tienen mayor riesgo de delirium. Schieveld y sus colaboradores informaron que la prevalencia de deliruim es más alta en pacientes menores de 5 años,⁷ lo que contrasta con nuestro estudio, donde la media de edad fue mayor de la esperada (13 años ± 2.8), ya que el protocolo de estudio incluyó pacientes de 8 a 17 años.  No se informaron casos de niños menores de esta edad con diagnóstico de delirium pediátrico, por lo que puede haber un vacío en la detección oportuna del trastorno en pacientes preverbales y menores de 8 años. Esto hace necesario ampliar la detección de la enfermedad a menor edad.^1,3

Traube y su grupo refieren que el 8% de los pacientes pediátricos que ingresaron a las unidades críticas mostraron delirium hiperactivo. Contrario a esto, en el presente estudio, el subtipo más frecuente fue el hipoactivo (42%), sin asociación con mortalidad (solo se registró 1 caso).⁴

El 62.5% de los pacientes que tuvieron delirium ameritaron transfusión sanguínea, similar a los reportes que se tienen, pues se ha identificado que los niños que recibieron transfusiones de paquete globular tenían un riesgo relativo (OR) de 2.16 veces mayor de padecer delirium durante la hospitalización versus los niños que nunca recibieron transfusiones.

El 62% de los pacientes de la muestra requirieron ingreso a la Unidad de terapia intensiva pediátrica, lo que coincide con el estudio de Silver y colaboradores, quienes informan una frecuencia de delirium en unidades de terapia intensiva entre el 50 al 80%.²³ La media de días de estancia de 8 es superior a la reportada con riesgo, ya que se ha reportado que la estancia mayor de 48 horas incrementa la frecuencia de delirium en un 69%. Algunas posibles causas de problemas cognitivos en pacientes, luego del ingreso a la UCI pediátrica, son: hipoxia, hipoperfusión, infección o trauma. En las últimas guías clínicas para la prevención del delirium y tratamiento en la UCI, Devlin y su grupo sugieren la intervención multicomponente no farmacológica, enfocada en minimizar los factores de riesgo de delirium, mejorar la cognición y optimizar el patrón de sueño, la movilidad, audición y visión en pacientes críticamente enfermos.³¹

Este estudio se efectuó en 2020, durante el primer año de la pandemia por SARS-CoV-2, por lo que los pacientes con síntomas respiratorios o sospecha de COVID-19 fueron atendidos en el área COVID-19. De acuerdo con el ensayo de Castro y colaboradores, las medidas de aislamiento de los pacientes que ingresaron al hospital son un desencadenante de delirium. De igual forma, limitar la cantidad de cuidadores y las visitas familiares, en la atención del paciente, tuvo repercusión en el estado mental de los pacientes.³¹

El 25% del total de la muestra requirió tratamiento en el área COVID-19, uno de los pacientes valorados en esta área tenía diagnóstico de base de linfoma de Burkitt y falleció posterior al evento vascular cerebral y delirium tipo mixto. Aún faltan estudios prospectivos que determinen la asociación entre infección por SARS-CoV-2, delirium y mortalidad en pacientes pediátricos.³¹

Dentro de las limitaciones del estudio se encuentran: el tamaño pequeño de la muestra y los pacientes incluidos fueron aquellos que, por los datos de severidad, requirieron interconsulta, por lo que no es posible conocer la frecuencia real de delirium pediátrico en el periodo en que se llevó a cabo este estudio.

CONCLUSIONES 

El delirium observado con mayor frecuencia fue el hipoactivo. El 62% de los pacientes de la muestra requirieron ingreso a la unidad de terapia intensiva pediátrica. La mitad de los pacientes se habían intervenido quirúrgicamente. Se encontró una frecuencia elevada de factores de riesgo sumatorios: dolor, fiebre, desequilibrio hidroelectrolítico, ventilación mecánica y transfusiones sanguíneas. La elevación de proteína C reactiva mostró asociación con mayor gravedad de delirium, lo que puede relacionarse con la génesis inflamatoria de este trastorno. La frecuencia de delirium reportada en la bibliografía es mayor a la detectada en este estudio, lo que apunta a un infradiagnóstico. Con base en lo anterior, es importante la difusión del delirium entre los pediatras.

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