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INTRODUCCIÓN

Staphylococcus aureus es una bacteria grampositiva ampliamente distribuida a nivel mundial que puede causar una gran variedad de infecciones con un extenso rango de gravedad. La leucocidina de Panton-Valentine (PVL) es una exotoxina formadora de poros con efectos proinflamatorios y citotóxicos sobre neutrófilos, monocitos y macrófagos.¹ Es una exotoxina específica de Staphylococcus aureus y su presencia en determinadas cepas se relaciona con cuadros de mayor gravedad, especialmente en casos de neumonía necrotizante.^2,3 El objetivo de este trabajo es presentar el caso de un lactante con una infección grave secundaria a Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) productor de PVL y revisar la bibliografía reciente con el fin de sospechar y tratar precozmente estas infecciones.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Lactante de 5 meses de edad, sin antecedentes personales ni familiares de interés, que es llevado a Urgencias por cuadro de fiebre de 24 horas de evolución asociando decaimiento, quejido y rechazo de tomas en las últimas horas. En Urgencias presentó cuadro compatible con choque séptico, precisando expansiones repetidas de volumen, soporte inotrópico, antibioterapia intravenosa, ventilación mecánica e ingreso en unidad de cuidados intensivos. Se canalizaron vías centrales venosa y arterial femorales derechas. Se realizó radiografía de tórax que mostró infiltrados pulmonares bilaterales sin derrames y analítica sanguínea donde se observó leucopenia (2900/µL) con neutropenia (900/µL) y linfopenia (1900/µL), así como elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva de 190 mg/L y procalcitonina >100 ng/mL).

En la exploración secundaria se observó induración y empastamiento de la cara posterior del miembro inferior derecho tanto proximal como distalmente. Se solicitó ecografía que mostró celulitis masiva de la cara posterior de la pierna, con musculatura de aspecto necrótico en cara lateral y flujo sanguíneo presente aunque disminuido. El segundo día de ingreso se realizaron mediciones de presiones compartimentales, objetivándose presiones > 10mmHg en todos los compartimentos del miembro afecto, con un máximo de 46 mmHg en compartimento anterior distal. Ante diagnóstico de síndrome compartimental secundario a celulitis y piomiositis se indicó fasciotomía.

Durante los primeros días de ingreso, a pesar de mejoría hemodinámica que permitió descenso de soporte inotrópico, presentó empeoramiento respiratorio progresivo, desarrollando síndrome de distrés respiratorio agudo grave (índice oxigenación > 16). El quinto día de ingreso precisó drenajes bilaterales por sendos neumotórax (figura 1) y, por hipoxemia refractaria a pesar de terapia con óxido nítrico y ventilación con alta frecuencia, inicio de asistencia con oxigenación por membrana extracorpórea con canulación veno-arterial cervical (ECMO). Se mantuvo este soporte durante doce días, no presentando incidencias en la retirada.

Se realizó tomografía axial computarizada (TAC) de tórax a las 3 semanas de ingreso, objetivando múltiples abscesos pulmonares de predominio subpleural con cambios inflamatorios en parénquima adyacente por tromboembolismos sépticos (figura 2).

A nivel antimicrobiano, inicialmente recibió tratamiento con cefotaxima a 300 mg/kg/día y vancomicina intravenosas a 45 mg/kg/día. A las 24 horas de ingreso se aisló SARM en el hemocultivo y, posteriormente, también en exudado nasal, muestra de material purulento extraída en la fasciotomía y en líquido pleural obtenido de los drenajes pulmonares. Ante la agresividad del cuadro con deterioro clínico de rápida progresión y leucopenia, se sospechó la presencia de PVL, dado que constituye un factor de virulencia del Staphylococcus aureus, por lo que se cambió antibioterapia a ceftarolina (30 mg/kg/día) y clindamicina (40 mg/kg/día). Se confirmó la presencia de dicha toxina en hemocultivo mediante técnica de reacción en cadena de polimerasa (PCR).

Durante la primera semana de ingreso persistió el aislamiento del microorganismo en sangre, por lo que se administró el tratamiento con ambos antibióticos intravenosos durante un total de cuatro semanas. Posteriormente, se completó esquema antibiótico con linezolid oral (30 mg/kg/día) durante tres semanas. Ante la mala evolución clínica inicial se realizaron concomitantemente tres ciclos de plasmafiltración y se administraron inmunoglobulinas intravenosas.

Tras la retirada del soporte en ECMO se mantuvo con ventilación mecánica invasiva convencional hasta los 27 días de ingreso, ventilación mecánica no invasiva durante 3 días y oxigenoterapia simple con cánulas nasales durante 5 días.

Desde el alta hasta la actualidad (1 año de vida) se mantiene asintomático desde el punto de vista respiratorio, sin reagudizaciones ni clínica respiratoria.

DISCUSIÓN

La PVL está compuesta por dos subunidades proteicas, la LukS-PV y la LukF-PV, codificadas por genes que se integran dentro del cromosoma tanto del SARM como del Staphylococcus Aureus sensible a meticilina (SAMS).⁴ Aunque típicamente se relaciona con infecciones por SARM adquiridas en la comunidad, su presencia en cepas de SAMS es cada vez más frecuente. En Estados Unidos se trata de un problema creciente, especialmente asociado a la alta prevalencia de SARM, y en concreto al clon USA300.^5,6 En Europa la mayor diversidad genética de SARM disminuye la proporción de PVL. De hecho, tanto en Europa como en Latinoamérica, la mayoría de infecciones graves por Staphylococcus productores de PVL fueron debidas a SAMS, aunque con un número creciente de SARM.^2,3,6-10

Pese a que algunos estudios no relacionan las infecciones por SAMS o SARM productores de PVL con mayor gravedad,^11,12 la mayoría de trabajos, incluidos dos recientes estudios multicéntricos realizados en Europa, sí asocian la presencia de PVL con infecciones de mayor gravedad, independientemente de si son secundarias a SAMS o SARM.^2,3,13

Como se ha comentado previamente, el Staphylococcus Aureus es una bacteria capaz de producir gran variedad de infecciones. La neumonía necrotizante es posiblemente su manifestación más grave, con una mortalidad en torno al 50%.^7,14 Gillet Y et al ² encuentran una mayor gravedad en las neumonías por PVL positivo producidas en adolescentes y adultos jóvenes respecto a lactantes, hipotetizando como posible explicación la menor respuesta inmune de estos últimos. Esto es debido a que la activación inmune innata está estrechamente relacionada con la patogénesis de la necrosis, siendo un efecto indirecto de la muerte de las células inmunitarias y a la consiguiente liberación de proteasas.¹

Este mismo hecho explica por qué una infección gripal previa, con su consecuente activación inflamatoria a nivel pulmonar, supone un peor pronóstico de estos pacientes; por el contrario, el antecedente de una infección de la piel y tejidos blandos, con la posible formación de anticuerpos séricos, parece mejorar el pronóstico.^7,14

Gijón M et al³ objetivan que además de la presencia de PVL, tanto la leucopenia como la neumonía son factores de riesgo independientes para una mayor gravedad en infecciones por Staphylococcus Aureus adquiridas en la comunidad. Concretamente en la neumonía necrotizante, tanto Gillet Y et al⁷ como trabajos posteriores^15,16 describen como factores de riesgo de mortalidad la presencia de leucopenia, eritrodermia y hemorragia pulmonar.

Por todo ello, y dado el aumento del número de casos descritos en la bibliografía, ante un niño previamente sano, con síntomas de infección respiratoria de vías bajas con empeoramiento respiratorio rápidamente progresivo hacia fallo respiratorio en combinación con leucopenia, se debería sospechar una neumonía necrotizante o embolismos sépticos pulmonares, como el caso de nuestro paciente. Estos embolismos sépticos aparecen habitualmente como lesiones cavitadas bilaterales, periféricas y con una distribución multilobular. Normalmente se asocian a infecciones óseas, de piel o tejidos blandos,^1,6-8,17 como en el caso presentado.

Una vez establecida la sospecha diagnóstica, el inicio precoz de la antibioterapia marca el pronóstico. Actualmente está recomendado una combinación de antibiótico anti-estafilocócico con un antibiótico con efecto antitoxina. Se ha descrito un efecto antitoxina in vitro con clindamicina, linezolid y rifampicina, siendo cualquiera de ellas opciones válidas.^18-21 No obstante, un estudio reciente¹⁰ encuentra un 23,3% de resistencia a clindamicina en SARM PVL positivo, siendo del 0% en el caso de linezolid. En cuanto al uso de inmunoglobulinas intravenosas, aunque ha demostrado reducir la citotoxicidad de la PVL sobre células polimorfonucleares in vitro,²² su traducción a la clínica no está clara por la falta de estudios in vivo. No obstante, varias series de casos^23-25 describen una franca mejoría tras su administración, recomendándose su uso en caso de infecciones graves y choque séptico.¹⁷

CONCLUSIÓN

En los últimos años se ha producido un aumento en la incidencia de infecciones graves por Staphylococcus Aureus productor de PVL. Es crucial una sospecha clínica rápida, especialmente en niños previamente sanos que presentan empeoramiento respiratorio de rápida evolución y leucopenia en el hemograma. El tratamiento precoz es clave y debe incluir un antibiótico anti-estafilocócico y uno con efecto antitoxina.

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