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Las apofisitis son lesiones por sobreuso, afectando exclusivamente a pacientes pediátricos, debido a un microtraumatismo repetitivo por la tracción de los tendones a la altura de las apófisis principalmente durante la fase rápida de crecimiento, ya que el desarrollo óseo y muscular no es armónico y a que los tendones relativamente cortos ejercen mayor tracción sobre las apófisis, lo que provoca inflamación y lesión apofisaria.  Se encuentran estrechamente relacionadas a deportes de alta intensidad^1-3. Suelen ocurrir con mayor frecuencia en extremidades inferiores⁴.

Las apofisitis más comunes del pie son: Enfermedad de Sever y Enfermedad de Iselin.

Apofisitis calcánea (Enfermedad de Sever)

Es una inflamación de la apófisis del calcáneo secundario a la tracción del tendón de Aquiles, causada por el estrés repetitivo en el talón durante actividades de alto impacto que involucren la dorsiflexión del pie como correr y saltar^5-7.

Es la causa más común de dolor en región de talón en niños y adolescentes, se presenta en 3.7 de cada 1,000 y hasta en el 17% de los pacientes que realizan entrenamiento de alto rendimiento⁸.

Ocurre con mayor frecuencia entre los 8 y 12 años, siendo más común en niños. En promedio, afecta a niños de 8-15 años y a niñas de 7-12 años, presentándose antes o durante el pico de crecimiento puberal^{4, 6, 7}.

CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico está caracterizado por dolor localizado en la región de talón, a nivel de la apófisis del calcáneo⁸. El dolor se desarrolla de manera gradual y no está asociado a antecedentes traumáticos. En fases iniciales, la sintomatología aparece sólo durante la actividad física, mientras que en casos crónicos puede volverse persistente⁷.

En la exploración física, la compresión calcánea genera dolor bien localizado⁹, este se exacerba al realizar una flexión plantar activa contra resistencia, así como al provocar una dorsiflexión¹⁰.

Entre los principales factores intrínsecos, la limitación funcional en la dorsiflexión del tobillo, causada por restricción en el tríceps sural o los músculos isquiotibiales, se considera un factor clave en el desarrollo de la enfermedad de Sever^{8, 11}. El sobrepeso y la obesidad pueden provocar una deformidad en valgo de rodillas y tobillos, lo que incrementa el riesgo de apofisitis calcánea^{12, 13}.

En cuanto a los factores extrínsecos, el sobreuso o sobre entrenamiento es un elemento determinante, ya que el mecanismo repetitivo de microtraumas en actividades como saltar o correr, típicas de deportes como fútbol, baloncesto, ballet y tenis, gimnasia olímpica, pueden predisponer a la enfermedad. Este riesgo se ve agravado por el uso de calzado inadecuado o con deficiente amortiguación; ejemplo de esto es el calzado forma italiana, (suela de cuero o baqueta) o calzado plano^{8, 14} . El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física. Las radiografías no son esenciales para el diagnóstico, ya que la apófisis suele verse normal, pero ayudan a descartar otras patologías por lo que deben de ser solicitadas^{6, 15}.

La fragmentación y el aumento de la densidad de la apófisis del calcáneo son hallazgos radiológicos bien documentados en la apofisitis calcánea (FIGURA 1); sin embargo, no son patognomónicos y pueden observarse en niños sanos^15,16.

Entre los diagnósticos diferenciales a considerar se incluyen la osteomielitis, la bursitis retrocalcánea, las fracturas por estrés, los tumores benignos o malignos, el síndrome del túnel tarsiano, la presencia de neuromas y la fascitis plantar^16-18.

El tratamiento incluye la reducción de actividad física y el reposo, para disminuir el estrés sobre el talón^{7, 19}. El uso de taloneras es eficaz para aliviar el dolor durante la actividad física^{20, 21}. La terapia física es fundamental para mejorar la flexibilidad y disminuir la tensión en el talón. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y la crioterapia también han demostrado utilidad para manejar los síntomas².

Apofisitis de la base del quinto metatarsiano (Enfermedad de Iselin)

La enfermedad de Iselin se trata de una apofisitis por tracción del tendón peroneo corto, el cual se inserta en la tuberosidad de la base del quinto metatarsiano^{22, 23}. Esta tracción puede resultar en una avulsión parcial o completa de la apófisis e inflamación²². se presenta principalmente en pacientes entre 7 y 13 años de edad, físicamente activos, sin predominio de género^{22, 24}.

Los pacientes suelen presentar edema y dolor lateral de pie, el cual aumenta al realizar actividades físicas como correr o saltar y se alivia con el reposo. Los pacientes suelen referir aumento del dolor al utilizar zapatos que generen presión sobre la base del quinto metatarsiano^{22, 25, 26}.

El diagnóstico es clínico y se complementa con estudios radiográficos. Las proyecciones anteroposteriores, lateral y oblicua del pie son esenciales, siendo la oblicua la más precisa para delimitar la apófisis y detectar fragmentación e irregularidades en la línea fisaria. (FIGURA 2) Se deben descartar otras causas de dolor y edema, investigando traumatismos, infecciones y evaluar crepitación, inestabilidad, deformidad y restricción del movimiento^24,25.

Los diagnósticos diferenciales a considerar para esta enfermedad son una fractura con avulsión de la base del quinto metatarsiano, una fractura de Jones, os vesalium pedis y una apófisis normal^23,25.

El tratamiento suele ser conservador, se debe de indicar   reposo y limitar la actividad física en forma absoluta durante 4 a 8 semanas, así mismo se recomienda el uso de AINEs para el control del dolor^22,25. Se debe de considerar también el uso de crioterapia en la región lateral del pie para la disminución de la inflamación²⁶. Si el tratamiento conservador no es exitoso, resultando en no unión ósea, se debe de considerar el retiro quirúrgico del fragmento óseo²⁷.

En ambas enfermedades, la enfermedad de Sever y la enfermedad de Iselin, se debe considerar la referencia con el ortopedista cuando los tratamientos escalonados previamente mencionados no resulten efectivos o cuando exista duda sobre el diagnóstico.

REFERENCIAS

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