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ANTECEDENTES 

Desde la aparición de la nueva enfermedad producida por el SARS-CoV-2, en diciembre de 2019, y el confinamiento domiciliario en todo el mundo, como medida de contención de la enfermedad, ha sobrevenido un cambio respecto al uso de las nuevas tecnologías en el ámbito familiar y escolar, con incremento de la exigencia visual en los niños en una etapa de alta susceptibilidad de padecer defectos refractivos. 

En Sevilla (España) la educación de los niños durante el curso académico 2020-2021 ha sido fundamentalmente escolar, aunque ha convivido con la educación domiciliaria, por los protocolos de seguridad implantados en los colegios. Debido a la pandemia se suprimieron la mayor parte de las actividades extraescolares al aire libre. 

La Organización Mundial de la Salud estimó, antes de la pandemia por SARS-CoV-2, que el 50% de la población mundial sería miope en el año 2050¹ y otros autores describen este incremento de miopía en la última década, como una verdadera epidemia.^2,3 

A esta situación se añade el efecto en la salud ocular infantil del confinamiento domiciliario y del traspaso de la educación escolar al domicilio, con la implantación de nuevas tecnologías como: herramienta del trabajo escolar en edades muy tempranas, además de la disminución de exposición a la luz del día, considerado un factor protector de la aparición y progresión de la miopía.^2,4-8

Existen diversos estudios acerca de la miopía antes y después del confinamiento domiciliario, a diferencia del resto de los defectos refractivos, de los que el astigmatismo se ha relacionado con la aparición posterior de miopía.^9,10

Este trabajo parte de la hipótesis de que el confinamiento de los escolares y la realización de sus clases y tareas académicas, a través de las plataformas en línea, incrementaron las horas de uso de pantallas de visualización y esto pudo influir en la prevalencia de defectos refractivos. Por lo anterior, el objetivo de este estudio fue: evaluar cuantitativamente las posibles diferencias en la prevalencia de defectos refractivos entre dos grupos de escolares evaluados antes y después del confinamiento y, por tanto, sometidos a este riesgo diferencial. Además de evaluar las variables sociodemográficas y del entorno familiar descritos previamente en la bibliografía como factores de riesgo que pueden influir paralelamente.

MATERIALES Y MÉTODOS 

Estudio epidemiológico, analítico, de corte trasversal de carácter exploratorio, evaluado por el Comité Ético Investigador correspondiente, emitiendo un dictamen favorable (Código: EMR-AME-2017-01). Para participar en el estudio, los padres de los pacientes fueron previamente informados del objetivo y dinámica, participando voluntariamente con la firma del consentimiento informado.

Se incluyó una muestra por conveniencia de niños sanos, menores de 15 años, que fueron evaluados desde la perspectiva clínica oftalmológica; 131 niños se estudiaron antes del confinamiento y los 113 restantes después del mismo. Los participantes, antes y después del confinamiento, no eran los mismos. Se excluyeron en cada etapa niños con estrabismo y ambliopía. Los pacientes reclutados en la sanidad privada acudieron a consulta de oftalmopediatría durante el año 2018 y los pacientes de la sanidad pública en el 2019 y abril de 2021. 

Los participantes sin confinamiento se examinaron antes de la pandemia por SARS-CoV-2 y quienes estuvieron en confinamiento fueron los que permanecieron en su domicilio, por cierre escolar durante la pandemia, en el que los trabajos no eran presenciales, es decir, a través de las plataformas virtuales. Los participantes en confinamiento fueron examinados luego de la normalización de la actividad escolar.

El procedimiento constó de: 1) examen visual consistente en la exploración de motilidad ocular, agudeza visual de cerca y lejos con optotipos adecuados a la edad; estudio de esteropsia con test Lang tipo I o TNO (The Netherlands Organisation), examen del polo anterior, pupilas y presión intraocular si se precisaba. El estado refractivo se realizó bajo cicloplejia (ciclopentolato 1%) mediante la pauta de una gota en cada ojo cada 15 minutos hasta tres instilaciones con examen posterior mediante refractómetro automático. En menores de 3 años, con deficiente colaboración o medidas del refractómetro automático heterogéneas se realizó retinoscopia manual (WelchAllyn^®). Finalmente se exploró el fondo de ojo. 2) Cumplimiento del consentimiento informado por parte del progenitor acompañante y autoadministración de la encuesta oftalmo-epidemiológica. Dicha encuesta incluye preguntas englobadas en 9 apartados: datos personales, antecedentes oftalmológicos familiares (miopía, hipermetropía, astigmatismo, ambliopía y estrabismo), antecedentes médicos familiares generales y personales. Respecto a la actividad estudiantil, se preguntó el tipo de colegio: público, concertado (subvencionado por parte del Estado y por las familias de los niños que estudian en la escuela) y privado); horario escolar intensivo o partido (el horario mixto se consideró como horario partido); actividades extraescolares al aire libre o no y con esfuerzo visual cercano. Respecto a las nuevas tecnologías, se preguntaron los hábitos en el ámbito escolar (pantalla digital y tableta) y familiar (televisión, uso de móvil y tableta); carga de tareas escolares (diarias, fin de semana) y estática postural (trabajo cercano < de 33 cm o televisión < de 2.5 metros). 

Para facilitar la comparación con otros estudios se utilizó un protocolo de definición para los diferentes defectos refractivos. La medida del equivalente esférico de cada ojo fue calculada mediante la fórmula: equivalente esférico (ES) = poder del esférico + la mitad del poder del cilindro. Puesto que existía una alta correlación entre el equivalente esférico del ojo derecho y del izquierdo, demostrada por el análisis estadístico de correlación de Pearson, se presentaron los datos del equivalente esférico del ojo derecho. 

Se clasificaron los individuos según el equivalente esférico de la siguiente manera: miopes: ≤-0.50 dioptrías, emétropes: mayores de > -0.50 hasta ≤ +0.75dioptrías, hipermétropes: > +0.75. Para el astigmatismo se utilizó la fórmula en negativo y se definió: >1 dioptría de cualquier tipo. La clasificación del astigmatismo utilizada fue: a favor de la regla: desde 1º a 20º y 160º a 180º, en contra de la regla: 70º a 110º y oblicuo: 21º a 69º y 111º a 159º.

Los datos del examen oftalmológico y de la encuesta epidemiológica se introdujeron en una hoja de cálculo de forma anónima, asignando a cada sujeto un código.

El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS v 25.0 de IBM. Se realizó el análisis descriptivo univariante para determinar el perfil de la muestra mediante la distribución de frecuencias absolutas y relativas de las variables cualitativas, y medidas de tendencia central, posición y dispersión de las cuantitativas.

Se realizó el análisis de inferencia bivariante para determinar la posible asociación de las diferentes variables con la variable dicotómica “confinamiento”. Para las variables cualitativas se utilizó la prueba de ?² de Pearson. Cuando se encontraron más de 20% de las casillas con frecuencias esperadas inferiores a 5 se optó por reagrupar las categorías y hacerlas dicotómicas. Para la comparación de medias de variables dicotómicas se implementó la prueba de Wilcoxon, debido a la ausencia de posibilidad paramétrica en todos los casos. Para todos los análisis de inferencia se aceptó la significación estadística del 95% (p < 0.05).

RESULTADOS

Se incluyeron 244 niños menores de 15 años (rango: 7.5 meses y 180 meses), que acudieron a consulta de oftalmopediatría referidos por su pediatra de atención primaria o del oftalmólogo general; 125 fueron mujeres. Los primeros 79 sujetos reclutados en una clínica privada pediátrica.

Los Cuadros 1 y 2 describen las características sociodemográficas y clínicas del entorno familiar y escolar de la muestra. Se registraron más pacientes atendidos en la sanidad pública (68%), de los que el 53.7% sufrieron el periodo de confinamiento domiciliario desde el 15 de marzo al 21 de junio del 2020. El 13.1% de las derivaciones del pediatra de atención primaria fueron cefaleas; la mayoría de los pacientes (80.9%) refirió expresamente sospecha de déficit visual, quedando sólo un 5% de las asistencias debidas a otras causas.

En el Cuadro 2 se muestran las características de los familiares. El 78.2% de los niños tenían al menos un hermano y la mayoría de sus padres tenían algún defecto refractivo. La edad media de la paternidad fue de 34 años en ambos géneros, el 67.9% de los progenitores no eran fumadores y la mayoría tenía titulación académica superior. 

Otras características perinatales de interés fueron que el 75.8% de los sujetos nacieron en los meses de mayor luminosidad, según la latitud del área geográfica del estudio, y el 71% recibió lactancia materna, con media de 6 meses. 

En el Cuadro 3 se informan el tipo de colegio, horario escolar y uso de las nuevas tecnologías, tanto en el ámbito escolar como en el familiar. La mayoría de los niños acudieron a escuelas públicas, con horario intensivo de 9 a 14 h (78.5%). El 14% de los niños tenía teléfono móvil. 

En el Cuadro 4 se comparan ambos grupos de niños evaluados, como resultados de ser categorizados por la variable confinamiento (antes-después). El motivo más frecuente de derivación al oftalmólogo, desde la atención primaria, fue la sospecha de defectos refractivos en ambos grupos, y la edad de los niños que consultaron después de sufrir el confinamiento (67.3%) fue mayor a la de quienes consultaron antes del mismo (53.4%). 

Se observaron menos niños emétropes (9%) y más con astigmatismo (28%) en el grupo después del confinamiento respecto al grupo previo al confinamiento, donde se observaron más emétropes (15%) y menos con astigmatismo (10%). La miopía y la hipermetropía no mostraron cambios significativos. 

En el grupo después del confinamiento se registró un ligero incremento del uso de nuevas tecnologías de información y comunicación para realizar tareas escolares semanales y disminución en las actividades extraescolares al aire libre. 

DISCUSIÓN

Con la aparición del SARS-CoV-2, en diciembre del 2019, y el confinamiento domiciliario como medida de contención de la enfermedad, ha sobrevenido un cambio respecto al uso de las nuevas tecnologías en el ámbito familiar y escolar, con aumento de la exigencia visual en una etapa de alta susceptibilidad de defectos refractivos en los niños. En este estudio evaluamos si el confinamiento domiciliario y los nuevos hábitos influyen en el proceso de emetropización y, por ende, en los cambios refractivos infantiles.

La distribución de defectos refractivos identificados en el estudio muestra que el grupo de niños que ha sufrido el confinamiento presenta una disminución de la cantidad de niños emétropes, del 15 al 9%, respecto al grupo pre-confinamiento, a favor de un aumento de niños con astigmatismo, del 10 al 28%, fundamentalmente a favor de la regla del 6 al 20%. La miopía e hipermetropía no informaron cambios estadísticamente significativos. 

Como el sistema óptico es inmaduro al nacimiento, mediante el proceso de emetropización se produce un cambio coordinado y armónico entre la potencia de la córnea, el cristalino y la longitud axial, retroalimentado por los estímulos visuales y su interpretación en los centros corticales para madurar progresivamente hacia la emetropía o refracción óptima.¹¹ Este proceso puede ocurrir mientras existe plasticidad cerebral, sobre todo antes de los 3 años y hasta los 8 a 14 años, según diversos estudios.^12,13 

Otra hipótesis del crecimiento ocular y el desarrollo refractivo afirma la influencia de la luz y otros temporizadores (temperatura o dieta).¹⁴ También se ha demostrado que la dopamina es estimulada por la luz del día y suprime la expansión axial del ojo.^15,16 

Esto explicaría la función protectora de la exposición solar en pacientes con miopía y cómo las consecuencias del confinamiento domiciliario han podido deteriorar las condiciones de emetropización en los niños, con la supresión de actividades al aire libre y por el fenómeno de sustitución, entendido como la disminución indirecta de la actividad al aire libre, relacionada con el aumento del tiempo pasado frente a la pantalla de un dispositivo digital,^17,18 hecho que se muestra en nuestro estudio como una tendencia a la disminución de actividades extraescolares.

La infancia es una etapa decisiva en la que las alteraciones en el sistema visual pueden tener consecuencias irreparables y determina la importancia de la detección precoz de defectos refractivos, que pueden repercutir en el desarrollo visual, rendimiento escolar y aparición de comorbilidades oculares irreversibles, como es el caso de la miopía magna y sus complicaciones.^19,20,31 En este sentido, es importante la función de los pediatras de atención primaria y los docentes. 

Respecto al astigmatismo en el proceso de emetropización, los estudios longitudinales han demostrado que el astigmatismo temprano se reduce o elimina durante los dos primeros años de vida, ^21-23,33 porque el desarrollo del globo ocular tiende a corregirlo. 

Con la pandemia miópica, ^1-3 numerosos estudios han relacionado el astigmatismo y, sobre todo, el astigmatismo creciente con la aparición de miopía escolar a posteriori; ^10,24-25 esta relación puede aparecer en el astigmatismo a favor o en contra de la regla.⁹ En esta línea, nuestros resultados muestran un aumento del astigmatismo a favor de la regla desde el 10% en el grupo antes del confinamiento versus 28% en el grupo posterior al confinamiento, por lo que estos resultados pueden prever un aumento de los defectos refractivos miópicos a futuro. 

El descenso de la cantidad de niños emétropes, del 15% antes del confinamiento al 9% con posterioridad al mismo, puede explicarse por la afectación en el proceso de la emetropización, ya que en estas edades escolares debería alcanzarse la emetropía entre los 9 a 11 años, alcanzando valores de hipermetropía fisiológica entre +3 para los más pequeños y +1.5 dioptrías en los mayores;²³ es decir, los emétropes deberían aumentar en vez de disminuir, como ocurre en nuestro estudio. 

Cabe destacar que un niño con hipermetropía, alrededor de +1.50 dioptrías a los 5 o 6 años, no puede diagnosticarse hipermétrope a los 13 años, sino emétrope o miope, y si la hipermetropía se encuentra entre los +0.50 y +1.25 dioptrías a los 5 o 6 años, casi con toda seguridad será miope en el futuro.^23,26 De todo esto se deduce que la disminución de niños emétropes en el grupo posconfinamiento se relaciona con la aparición de miopía en el futuro. 

La relación del uso de dispositivos a cercana o excesiva distancia -con dispositivos digitales o lectura- y miopía sigue discutiéndose, pues algunos estudios apoyan esta relación y otros afirman lo contrario.^{2,27-29,32,34} En nuestro estudio, el uso de nuevas tecnologías de información y comunicación, luego del periodo de confinamiento fue mayor en el ámbito familiar (39.6%) versus escolar (31.5%), al igual que en la realización de las tareas escolares durante la semana y el fin de semana. Estos resultados van en la línea de confirmar un cambio de hábito del uso de nuevas tecnologías de información y comunicación, desencadenado por el confinamiento y nuevo estilo de escolarización³⁰. El hecho que no resulte relevante estadísticamente puede deberse a que la carga de tareas escolares no suele ser todavía muy exigente a edades tempranas y por el número limitado de la muestra; por lo tanto, se requieren estudios a largo plazo y con mayor cantidad de individuos.

Limitaciones y fortalezas 

Los resultados de este estudio tienen interés clínico por cuánto alertan sobre la existencia de una posible relación entre el uso de las nuevas tecnologías de información y comunicación, en el contexto de la enseñanza y ámbito familiar, y la detección de defectos visuales. Sin embargo, hay que ponderar la interpretación de los resultados obtenidos, tomando en cuenta las limitaciones metodológicas del estudio. Principalmente, cabe señalar las siguientes limitaciones: a) la selección de una muestra de conveniencia, b) la agrupación de los participantes en dos grupos independientes, c) la heterogeneidad de los grupos respecto al rango de edad, d) el tamaño limitado de la muestra de estudio, y e) la posible influencia de un sesgo de memoria en los datos obtenidos a partir de una encuesta autoadministrada. Debido al carácter descriptivo del estudio y que el objetivo no fue determinar los factores predictores de defectos refractivos, no se ha efectuado un análisis multivariado ni análisis por grupos de edad. Sin embargo, el hecho de haber realizado la exploración refractiva con cicloplejia (cuya información es más fiable y considerada gold standard) y por un único investigador (disminuyendo la variabilidad), representan factores que añaden fortaleza al estudio. No obstante, los resultados del estudio deben confirmarse en un grupo de estudio más amplio y con un diseño observacional (de ser posible con un grupo control), de modo que los mismos participantes fueran seguidos a lo largo del tiempo para confirmar la afectación del proceso de emetropización asociada con el uso de las nuevas tecnologías de información y comunicación en el entorno escolar y familiar.

CONCLUSIONES

El confinamiento domiciliario, los cambios en la educación escolar respecto al mayor protagonismo del uso de las nuevas tecnologías de información y comunicación, y su implementación cada vez más frecuente de forma personal y familiar supone una mayor exigencia visual en edades tempranas, que potencialmente puede influir en el proceso de emetropización. Se encontró una tendencia de mayor uso de las nuevas tecnologías de información y comunicación y a nivel visual, mayor cantidad de niños con astigmatismo y menos niños emétropes a partir del confinamiento. A futuro, esto conlleva al aumento de la cantidad de casos de miopía, aunque se requieren estudios que corroboren estos resultados, con una muestra más representativa y con mayor seguimiento. 

De acuerdo con los hallazgos de este estudio, es particularmente importante la función de los pediatras y docentes, e instamos a las autoridades socio-sanitarias y educativas a tener en cuenta esta realidad como un problema de salud pública, para planificar programas preventivos ajustando las actividades con el uso de las nuevas tecnologías de información y comunicación, considerando las edades más susceptibles del desarrollo visual infantil.

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