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INTRODUCCIÓN

La invaginación intestinal (II) es una condición en la que parte del intestino se introduce en la sección contigua, generalmente involucra el intestino delgado y rara vez el intestino grueso. Es la causa m‡s frecuente de oclusión en el lactante, con un pico de máxima frecuencia entre los tres y nueve meses, aunque la frecuencia elevada se extiende hasta los dos años. Siempre se debe sospechar ante un cuadro de dolor abdominal persistente, diarrea sanguinolenta y masa abdominal palpable. La incidencia difiere de forma importante segœn el país y región, variando su presentación de 34 a 78 casos entre 100 000 niños menores de 1 año, con una relación hombre-mujer de 3:2.^1-4 El objetivo es reportar un caso de II de siete segmentos con localización infrecuente, asociado a adenitis mesentérica secundaria y NAC. Así como, destacar la patología como una urgencia pediátrica, favoreciendo el temprano y oportuno diagnóstico y tratamiento.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 7 años de edad, sin antecedentes prenatales, médicos o quirúrgicos relevantes, esquema de vacunación incompleto a expensas de vacuna de influenza. Inició su enfermedad aparente 14 horas previas a su ingreso al servicio de urgencias refiriendo dolor abdominal intermitente tipo cólico migratorio de inicio difuso y gradual que posteriormente se ubicó en fosa iliaca derecha, acompañado de cuadro febril de 38.5ºC, náusea y un evento de emesis de contenido gástrico. A la exploración física se observó paciente orientado en sus 3 esferas neurológicas, activo y reactivo, con taquicardia, febril, ligera palidez tegumentaria, orofaringe hiperémica, abdomen blando depresible con ruidos peristálticos de 3 a 4 por minuto de buena intensidad y frecuencia, a la palpación superficial hay dolor predominante en fosa iliaca derecha, maniobras talopercusión, psoas y McBurney positivas, puntos ureterales negativos, datos de distensión en colon descendente, sin evidencia de irritación peritoneal, obteniendo 7 puntos según la escala de Alvarado.

Se indicaron pruebas de laboratorio con los siguientes resultados relevantes: leucocitos 20.21 x10³/mm³, neutrófilos 16.24 x10³/mm³, linfocitos 1.64 x10³/mm³, monocitos 2.03 x10³/mm³, tiempo de protrombina 16.5 segundos, INR 1.28 segundos, proteína C reactiva 6.7 mg/dL, fosfatasa alcalina 265 U/L; además de antígeno SARS-CoV-2 que fue negativo y ultrasonido el cual no fue concluyente dado que realizó únicamente de zona apendicular y no de abdomen (figura 1). Se indica hidratación, protectores gástricos y valoración quirúrgica.

El paciente se sometió a intervención quirúrgica por laparoscopía diagnóstica con previo manejo de ceftriaxona y paracetamol. Los hallazgos transoperatorios (figura 2) describieron II múltiple que se resolvió con tracción gentil con pinzas laparoscópicas, además de adenitis mesentérica secundaria, edema y congestión vascular intestinal; se realizó apendicectomía laparoscópica incidental.

En el postoperatorio inmediato se auscultaron campos pulmonares hipoventilados con rudeza respiratoria, por lo que se colocaron puntas nasales a 2 litros y nebulizaciones con bromuro de ipratropio y salbutamol, continuando con ceftriaxona. Se solicitó radiografía de tórax. (figura 3)

A las 48 horas postquirúrgicas se presentan picos febriles de 39ºC y por evolución tórpida se agrega vancomicina. Evolucionó con datos de respuesta inflamatoria sistémica e hipertermia hasta 39.5ºC, regulado con medios físicos y paracetamol con ajustes, presentando estertores de predominio basal derecho, ajustando nebulizaciones con budesonida, lavados nasales y terapia pulmonar con inspirómetro; se suspende el apoyo con oxígeno suplementario. A la exploración física se observó consciente, activo, cooperador, con dolor tolerable, mucosas hidratadas, bien perfundido, saturando al 99% y abdomen globoso con ruidos hidroaéreos presentes de buena intensidad. Se solicitó prueba rápida de COVID 19 e influenza A y B, las cuales se reportaron negativas.

A las 72 horas postquirúrgicas bajo tratamiento con ceftriaxona y vancomicina no hubo remisión de los picos febriles, aunque son de menor intensidad, agregándose tos. A la exploración física, se mostró abundante rinorrea hialina congestiva, faringe hiperémica, amígdalas hipertróficas con grado II en escala de Mallampati, sin exudado; tórax sin datos de dificultad respiratoria auscultando discreta rudeza y estertores aislados de predominio derecho. Se diagnosticó rinofaringitis y neumonía, por lo que se continuó manejo médico con vancomicina, cefalosporina de tercera generación y azitromicina. Se solicitaron estudios de laboratorios que reportaron: leucocitos 11.33 x10³/mm³, neutrófilos 8.25 x10³/mm³, linfocitos 1.58 x10³/mm³, monocitos 1.28 x10³/mm³, proteína C reactiva 21.4 mg/dL, procalcitonina 1.6 U/L; y perfil de neumonía atípica.

En el quinto día de hospitalización, persistieron los cuadros febriles a pesar del manejo antimicrobiano con ceftriaxona (5 días), vancomicina (3 días) y azitromicina (1 día), así como del cuadro gripal y la tos. Clínicamente se observó activo, reactivo, faringe hiperémica con amígdalas hipertróficas sin exudado, hipoventilación basal derecha y crépitos, aun con discreta taquipnea. Se consideró cuadro neumónico persistente con fiebre a pesar del triple esquema antimicrobiano. Si bien, a pesar de que la prueba de influenza fue negativa, puede ser inespecífica, aunado a que el paciente no está inmunizado, por lo que se inició con oseltamivir de forma empírica. Se manejó con diagnóstico de NAC con comportamiento atípico.

En el sexto día, su evolución clínica es favorable, con disminución de tos y último pico febril 16 horas previas. El panel de neumonía se reporta positivo para virus sincitial respiratorio, adenovirus tipo 3, coxsackie tipo B1 y A7, echovirus tipo 7, y parainfluenza virus tipo 1, 2, 3, 4; por lo que se continúa con triple esquema antibiótico más antiviral.

El séptimo día se egresó por mejoría clínica con seguimiento en la consulta externa y evolución favorable.

DISCUSIÓN

Se le llama intususceptum a la parte de intestino que prolapsa dentro de la otra, e intussuscipiens a la parte que lo recibe. Puede estar involucrado el intestino delgado como el grueso; por lo general, el íleon progresa hacia el ciego, rara vez una parte del íleon o del yeyuno prolapsa sobre sí mismo. El 90% son íleo-cólicas mientras que el 10% se divide entre íleo-ileal, yeyuno-yeyunal, etc. ¹ Es una patología muy prevalente, suele ser idiopática pero aún no se comprende su causa completamente. A menudo se acompaña de hiperplasia de los ganglios linfáticos mesentéricos y del tejido linfoide, por lo que puede ser una de las principales causas que lo desencadenan. Asimismo, su incidencia suele aumentar en temporadas de gastroenteritis viral, ya que en dos de cada cinco pacientes se presenta este antecedente de manera reciente. ^1,5,6 El 25% de pacientes manifiestan la tríada clásica de dolor abdominal tipo cólico, obstrucción con masa abdominal palpable y heces sanguinolentas que se describen como jalea de grosella roja, también puede haber vómitos, asimismo puede presentarse de forma asintomática. El 90% de los casos se presenta como una patología primaria por hiperplasia linfoide del íleon terminal, mientras que el 10% son secundarias o caracterizadas por una causa identificable como un plomo patológico, principalmente divertículo de Meckel, quiste de duplicación intestinal, adenitis mesentérica, pólipos intestinales y linfoma maligno intestinal, pudiendo resultar en la obstrucción del intestino delgado. ² La II enteroentérica es diferente a la ileo-cólica. Ocasionalmente se descubre de forma incidental durante un estudio de imagen realizado por otros motivos o por síntomas inespecíficos y tienden a reducirse espontáneamente, siempre que el intuscepto se acorte, como es el caso. ^7,8 El estándar de oro para su diagnóstico es el ultrasonido abdominal (figura 4), aunque también es de utilidad la radiografía abdominal pero, una de sus limitantes es que en las primeras horas del cuadro puede aparecer normal y sin anormalidades (figura 5). El tratamiento de elección en la II única y menor de 6 horas es la reducción no quirúrgica, que implica la instilación de un medio de contraste (neumática [éxito del 75%], hidrostática [solución salina] o bario [actualmente con poca utilidad por alto riesgo de perforación intestinal]), excepto en los casos en los que falla o presenta necrosis o peritonitis. El medio de contraste se aplica a través de un tubo rectal para reducir la II aumentando la presión intraluminal, para ello, el ultrasonido puede guiar el procedimiento y monitorear la reducción; en cambio, en la II múltiple o mayor de 8 horas el tratamiento debe ser mediante exploración quirúrgica, ya que clínicamente se manifiesta como abdomen agudo. Estudios demuestran que la intervención quirúrgica mediante laparoscopía diagnóstica puede ser más segura e igual de efectiva que la laparotomía abierta, resultando también en una hospitalización más breve.^5,6 La invaginación reportada pudo ser un hallazgo incidental durante el procedimiento realizado.

La adenitis mesentérica se caracteriza por una condición inflamatoria de los ganglios del mesenterio. Está asociada a ileitis terminal, siendo la causa digestiva más frecuente de dolor abdominal agudo en pacientes apendicectomizados con apéndices normales y de diagnóstico erróneo de apendicitis, especialmente en mayores de 3 años. La etiología primaria ocurre cuando la adenopatía es el resultado de un proceso inflamatorio idiopático, mientras que, la secundaria es seguida de un proceso inflamatorio intraabdominal de origen o etiología conocida, principalmente infecciones de vías respiratorias altas (faringitis), así como gastroenteritis viral (Yersinia enterocolítica) y otras infecciones virales, ya que la adenitis mesentérica que producen puede funcionar como vector; también enfermedad inflamatoria intestinal y linfoma. Cínicamente es común el dolor en cuadrante inferior derecho, náusea y en menor proporción la anorexia. En cuanto a pruebas de laboratorio, la proteína C reactiva y los leucocitos suelen estar moderadamente elevados, sin embargo, son sensibles, pero poco específicos. La analítica de orina es útil para excluir infección y diagnóstico diferencial. La exploración física puede presentar limitaciones para su diagnóstico y requerir estudios de imagen, siendo la ecografía el método de elección, en donde se muestran adenopatías mesentéricas hipoecoicas y aumentadas de tamaño asociadas a un ligero engrosamiento de la pared intestinal. El diagnóstico de adenitis mesentérica se debe de considerar como un diagnóstico diferencial, es por ello que primero debemos de descartar un proceso quirúrgico. Asimismo, es un cuadro que tiende a la resolución espontánea y por lo regular no requiere tratamiento. ^10,11

Aunque la mayoría de las causas de dolor abdominal se localizan en la misma área (intra y extraperitoneales), hay muchas enfermedades y afecciones fuera de esta cavidad que pueden inducirlo. (cuadro 1) El estudio diagnóstico del dolor abdominal agudo se basa en: obtención pormenorizada de datos anamnésicos, metódica exploración física y petición racional de pruebas complementarias. ^12,13 Las neumonías que son una causa de dolor extra-abdominal frecuente en la edad del paciente y que puede explicar la intensa respuesta inflamatoria que presentó desde su ingreso hospitalario, y confundir el cuadro con un proceso obstructivo, el cual no se fundamenta con la descripción clínica, ni hallazgos radiológicos.

Se documentó un estudio de serie de casos en el que 70 niños fueron diagnosticados clínicamente con apendicitis aguda, pero el 16% de estos tuvieron un diagnóstico final de adenitis mesentérica mediante cirugía, imágenes o evolución clínica, como lo es el caso del paciente que se expone en este artículo. ¹⁴

En un estudio del 2021 en un grupo de 73 pacientes con II, se relacionó la aparición primaria con hiperplasia del tejido linfoide intestinal, asimismo, la hiperplasia linfoide mesentérica fue más evidente en el área ileocecal abdominal inferior derecha que en el área periumbilical antes de los 2 años de edad; el tejido linfático del hemiabdomen inferior derecho y el mesenterio periumbilical mostraron hiperplasia severa, y no hubo diferencias significativas entre los grupos de edad. ⁵

CONCLUSIÓN

La relevancia del caso es que, a pesar de ser una patología común, su aparición es múltiple, comprometiendo siete segmentos del intestino. Una de las II fue de localización íleo-cólica, en donde surgen el 90%, sin embargo, el resto fueron íleo-ileal y yeyuno-yeyunal, lo que juntas representa el 10% de localizaciones infrecuentes. No hay artículos descritos en donde se asocie II con NAC, sin embargo, sí hay con neumonía por SARS-COV2, lo cual no fue el caso.

Se desconoce el origen de la II, encontrándose relación en algunos casos seriados con proceso de crecimiento linfoide, tal como lo es el caso que se expone. La II es una patología que no es prevenible ni evitable, teniendo como factor principal la edad, confundiéndose clínicamente en muchas ocasiones con cuadros de apendicitis o bloqueo intestinal mecánico; en cambio, en la neumonía si existe prevención, siendo de suma importancia las inmunizaciones infantiles y maternas contra patógenos bacterianos y virales. En este caso, la II se ve relacionada con NAC según la presencia de adenitis mesentérica secundaria.

Es de vital importancia realizar un diagnóstico oportuno, ya que si hacemos un tratamiento tardío puede llegar a generar perforación intestinal, necrosis e incluso la muerte.

REFERENCIAS

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