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INTRODUCCIÓN

La púrpura se define como una hemorragia visible en piel o mucosas que se presenta como manchas eritematovioláceas que no desaparecen a la digitopresión. Se subclasifica por su tamaño en: petequias (<2 mm), púrpura (2-10 mm) y equimosis (>10 mm) ¹. La púrpura fulminante o gangrenosa (PF) es un síndrome poco frecuente y potencialmente mortal, caracterizada por obstrucción de la microcirculación por émbolos, causando microinfartos y disrupción de la membrana endotelial con la subsecuente extravasación de eritrocitos, provocando émbolos dérmicos que producen estas lesiones clasicas^2,3,4.

Existen tres formas de PF, clasificadas según el mecanismo desencadenante: 1) la hereditaria por una deficiencia congénita de la proteína C (PC) o proteína S (PS), 2) la asociada a infecciones y 3) la asociada a autoinmunidad³.

Se presenta inicialmente como manchas eritematosas y/o petequiales que progresan rápidamente a lesiones purpúricas y equimóticas, dolorosas, bien delimitadas que evolucionan a escaras necróticas hemorrágicas^{4, 5}.

La identificación temprana de las manifestaciones cutáneas iniciales permite instaurar de forma oportuna medidas terapéuticas dirigidas y prevenir la progresión de la necrosis cutánea y trombosis sistémica^3,4. El retraso en el diagnóstico se asocia con mayor extensión de las lesiones, desarrollo de coagulación intravascular diseminada (CID), falla orgánica múltiple, amputaciones y aumento de la mortalidad^3,5,6. Por ello, el reconocimiento precoz y el abordaje multidisciplinario inmediato se consideran pilares fundamentales para mejorar el pronóstico en la población pediátrica afectada^4,7.

EPIDEMIOLOGÍA

Es una enfermedad poco frecuente, se reportan menos de 100 casos notificados cada año. En general afecta con mayor frecuencia a los niños⁸, con una prevalencia del 0.05-0.16% ⁷ y presenta un pico de incidencia bimodal de 1 a 3 años y de 16 a 18 años⁹. Se presenta con mayor frecuencia en invierno y primavera, tras las epidemias estacionales⁸.

El subtipo más prevalente es la PF infecciosa, principalmente en niños¹⁰. La forma hereditaria suele debutar en el periodo neonatal, en 1 de cada 1.000.000 nacidos vivos.¹¹ La PF autoinmune o postinfecciosa, es la menos frecuente y se asocia a antecedente de alguna infección a la que posteriormente aparecen autoanticuerpos contra la PS o PC¹². Presenta una tasa de mortalidad de hasta el 60% y quienes sobreviven suelen sufrir morbilidad a largo plazo debido a lesión renal, daño neurológico, amputaciones o cicatrices graves^10,13. Más del 70% de las muertes se producen en las primeras 24 horas. Un diagnóstico y tratamiento tempranos han permitido disminuir la morbimortalidad asociada a esta enfermedad⁸.

ETIOPATOGENIA

Las formas de PF, clasificadas según el mecanismo desencadenante, tienen una etiopatogenia específica: la hereditaria por una deficiencia en la PC y/o PS; la asociada a infecciones; y la postinfecciosa asociada a autoinmunidad^4,3,14. Sin embargo, en las tres formas, el equilibrio de la coagulación se altera a favor de los factores procoagulantes e implica deficiencias adquiridas o congénitas de las PC y PS; esto resulta en CID, descontrolada y con ello una falla orgánica multiple^4,12. (Cuadro 1)

La PC es una glicoproteína anticoagulante natural dependiente de la vitamina K para su activación y síntesis hepática¹⁵. En la superficie del endotelio, el complejo trombina–trombomodulina la activa y la convierte en una serina proteasa con un potente efecto anticoagulante y en presencia de la PS, su cofactor, la PC activada inactiva a los factores Va y VIIIa, disminuyendo así la generación de trombina y, por lo tanto, la formación excesiva de coágulos¹⁶. Por ello, la deficiencia, ya sea hereditaria o adquirida, se asocia con un aumento significativo del riesgo de trombosis venosa¹⁵.

La PF infecciosa suele presentarse como resultado de infecciones, principalmente por organismos gramnegativos productores de endotoxinas, grampositivos, anaerobios y algunos virus⁹. Los organismos más comunes son Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Salmonella spp y Pseudomonas auriginosa^5,10. (Cuadro 2) Algunas propiedades de estos patógenos inducen la pérdida de trombomodulina en el endotelio, lo que impide la activación adecuada de la PC y favorece la trombosis microvascular característica de la enfermedad¹⁰. Respecto al origen autoinmune o idiopático, pueden asociarse a la deficiencia adquirida de PS mediada por autoanticuerpos después de infecciones virales, así como a enfermedades autoinmunes sistémicas. En el escenario donde no se logra establecer un desencadenante específico, se determina una causa idiopatica⁹.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La presentación inicial es repentina, suele haber fiebre transitoria, afectación del estado general, llanto, irritabilidad y lesiones purpúricas⁸. Las lesiones cutáneas dependen de la causa etiológica, pero suelen comenzar con manchas eritematovioláceas, bien delimitadas, (Figura 1) que progresan rápidamente y coalescen con el desarrollo de áreas de equimosis, necrosis cutánea central, de bordes irregulares y rodeados por un halo eritematoso. (Figura 2) La piel afectada es inicialmente dolorosa e indurada, y en etapas posteriores hay pérdida de la sensibilidad. En su evolución, pueden aparecer vesículas y ampollas hemorrágicas tensas que evolucionan a escaras. Suele afectar simétricamente a glúteos, muslos y pantorrillas^7,12.

Debido a su asociación con la CID, pueden presentar tanto síntomas hemorrágicos como trombóticos. El paciente suele presentar sepsis con signos de choque (hipotensión, taquicardia, alteración del estado mental, pulsos periféricos débiles) y/o signos de daño en órganos vitales (hematuria, oliguria y dificultad respiratoria) ¹².

Los datos más específicos que dependen de la etiología son:

– PF hereditaria. Los neonatos presentan manchas eritematosas bien delimitadas que evolucionan rápidamente, con zonas de necrosis y hemorragia. (Figura 3A y B) La necrosis comienza entre 24 y 48 horas después de las primeras lesiones, suelen estar rodeadas por un borde fino de eritema, la hemorragia en la dermis ocasiona la formación de vesículas o ampollas de contenido hemorrágico. Las lesiones ocurren en sitios con trauma y hay una predilección por las extremidades¹⁶. Además, estos lactantes suelen nacer con trombosis cerebral o retiniana¹.

– PF infecciosa. Inicia con manchas eritematosas o petequias que progresan rápidamente a áreas purpúricas o equimóticas mayores. (Figura 4) Pueden formarse ampollas hemorrágicas generando las escaras duras clásicas. Esto se asocia a fiebre, hipotensión y CID en pacientes con sepsis grave^17,18.

– PF autoinmune. Las lesiones aparecen repentinamente como manchas eritematovioláceas y progresan con rapidez a necrosis cutánea. (Figura 5) Suele haber ausencia de signos clínicos de sepsis, regularmente días o semanas, tras una infección^7,1, tienden a aparecer en la parte inferior del cuerpo: nalgas, genitales, muslos y piernas¹⁹.

DIAGNÓSTICO

Para su abordaje, se requiere una evaluación clínica y estudios de coagulación (cuadro 3)^4,10,20. Parte de la evaluación comprende la toma de biometría hemática y estudios de coagulación que incluyen tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), fibrinógeno y productos de degradación de fibrina (dímero D); esto con el fin de detectar CID y trombocitopenia, hallazgos característicos de la PF. La medición de los niveles de PC y PS, es adicional y suele estar asociada a niveles reducidos <5 UI/dl¹⁹. Si bien es fundamental medir los niveles de PC, PS y antitrombina III, en el contexto agudo estos resultados deben interpretarse con cautela, utilizando valores percentilados para la edad. Esto se debe a que, durante un evento trombótico agudo, estos factores pueden encontrarse disminuidos de manera secundaria al propio proceso asociado. En la forma neonatal, la dosificación de la actividad de la PC y PS es la herramienta diagnóstica recomendada. En la forma infecciosa se recomienda, además, un estudio completo de la sepsis (exámenes de laboratorio, pruebas de imagen y cultivos) para detectar y tratar el agente causal. En casos indicados, se puede tomar una biopsia de las lesiones para apoyar el diagnóstico y descartar otras entidades que puedan simular PF, incluidas las vasculitis¹².

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Se pueden considerar varios diagnósticos como ectima gangrenoso, vasculitis por IgA, fascitis necrotizante^21-24 (cuadro 4), necrosis cutánea por cumarinas, meningococemia, calcifilaxis y síndrome de choque tóxico¹². Cabe destacar que muchos de los diagnósticos diferenciales, sobre todo los infecciosos, pueden culminar en una PF; por lo cual, un diagnóstico no excluye al otro, sino que puede formar parte de una secuencia de eventos inflamatorios protrombóticos. (Figura 7)

TRATAMIENTO

El reconocimiento de la causa subyacente y tratamiento tempranos de la PF son esenciales para reducir la mortalidad y prevenir secuelas graves^13,25.

La estrategia de tratamiento se centra en corregir la coagulopatía subyacente, tratar la causa desencadenante (habitualmente infecciosa) y prevenir tanto las complicaciones trombóticas como las hemorrágicas. Siempre que sea posible, se recomienda contar con la asesoría de un especialista en hematología. Asimismo, es indispensable monitorizar la coagulación al menos cada 24 horas, o con mayor frecuencia si existen cambios en la evolución clínica⁹.

En cuanto al manejo de la deficiencia adquirida o congénita de PC, existe la opción de reemplazo con concentrado de PC humana; sin embargo, este producto no está disponible en México^16,1. Como alternativa —particularmente en la PF neonatal o en deficiencias graves— puede utilizarse plasma fresco congelado (PFC) a dosis de 10 a 20 ml/kg por dosis²⁶. La transfusión de plaquetas no está indicada de rutina y debe reservarse para pacientes con sangrado activo o cuando se requieran procedimientos invasivos¹⁶.

La anticoagulación terapéutica con heparina puede emplearse para prevenir la progresión de la trombosis microvascular, siempre que no existan contraindicaciones hemorrágicas importantes. En situaciones excepcionales, puede considerarse el uso de trombólisis dirigida en casos de isquemia crítica⁹.

En la forma infecciosa aguda, el tratamiento incluye antibióticos de amplio espectro desde que se sospecha el cuadro. También se puede utilizar la terapia con inmunoglobulina humana²⁵. En los casos de autoinmunidad, la terapia inmunosupresora suprime la producción adicional de autoanticuerpos contra la PS. Las lesiones cutáneas pueden requerir semanas o meses para cicatrizar, dependiendo del grado de necrosis y puede ser necesaria la resección quirúrgica, fasciotomía o incluso amputación¹³. En todas las formas, se debe realizar evaluación de los tejidos por cirugía para valorar el desbridamiento de las zonas afectadas^4,27.

REFERENCIA

Todo paciente con sospecha de PF se recomienda sea evaluado en un centro de atención con una unidad de reanimación pediátrica⁸. Debe realizarse un enfoque multidisciplinario y estrecha colaboración entre el equipo de cuidados intensivos pediátricos, pediatría, hematología, dermatología y cirugía para optimizar la atención al paciente y reducir la mortalidad asociada^4,13.

SEGUIMIENTO

La terapia de mantenimiento es por tiempo indefinido para disminuir el riesgo de trombosis o PF recurrente, se recomienda la monitorización cada 2 – 4 semanas con determinación de fibrinógeno, tiempos de coagulación y dímero D, de acuerdo a la evolución de cada paciente. La elevación del dímero D puede ser el primer signo de PF recurrente^16,28.

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