INTRODUCCIÓN
Se estima que el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) afecta entre el 2 y 12% en la infancia y es más prevalente en varones que en mujeres (4:1 en infancia y de 2.4:1 en la adolescencia).1 En el caso de los Trastornos del Comportamiento (TC) la frecuencia es también mayor en los varones (1.4:1 en adolescencia), igualándose en la etapa adulta.2 Los diagnósticos de los TC continúan siendo clinimétricos, conductuales y neuropsicológicos; aunque se conoce de sus alteraciones neurobiológicas, no existen biomarcadores, por lo que es primordial conocer las características fisiopatológicas.
Ambos trastornos pueden aparecer desde los 3 años de edad, debido al inicio de la especialización neuronal en la corteza frontal y prefrontal, generando cambios más notorios e impulsivos a partir de los 7 años, que en caso de la sospecha de alguno se mantendrán con igual o mayor latencia, frecuencia y magnitud en adolescencia como en edad adulta, algunas veces traslapando los síntomas.3 La presencia de la sintomatología en ambos trastornos debe estar presente al menos por 6 meses y afectar todas las esferas ambientales del paciente (interacción con profesores, amigos, familiares, compañeros, etc.).4
El TDA o TDA-H es un síndrome conductual heterogéneo, caracterizado por los síntomas básicos de: hiperactividad, impulsividad e inatención, con componente genético del 75% de heredabilidad. Se explica por un aumento de los transportadores de los neurotransmisores dopamina (asociados a los síntomas de hiperactividad e impulsividad) y de noradrenalina (asociados a síntomas cognitivos, afectivos atención, motivación, interés y aprendizaje de nuevas habilidades).5
En tanto, los TC se presentan como patrones de conducta desafiantes y no son adaptativos, con una alta frecuencia e intensidad, altamente confundibles con un problema de atención, sin embargo, más relacionados a funciones ejecutivas (FE), como el control inhibitorio y selección de riesgos.6 Se relaciona a trastornos del neurodesarrollo y déficit en lóbulo frontal y prefrontal (cortezas prefrontales, orbitofrontales y dorsolaterales), esto puede interferir con la capacidad para planear, evitar el daño y aprender de experiencias negativas. Incluyen además una sobreproducción de pensamientos y emociones desbordantes con patrones de conductas desadaptativas, que como resultado formularán aprendizajes inadecuados y esto puede comprometer la calidad de vida y de desarrollo.5-7
Al momento de realizar el diagnóstico es fundamental el uso de pruebas neurocognitivas, análisis funcional de la conducta, neurofuncional y con ello detectar que funciones neuro-cognitivas se encuentran en déficit e identificar con el análisis integrado que tipo de síndorme neuro-cognitivo del desarrollo es predominante. Algunas conductas asociadas con un TDA, como son: agresiones, crueldad, robos, faltas a la escuela, mentiras, etc., que sugieren una asociación con un TC, pero hasta no realizar análisis neurofuncional es imposible identificar o diferenciarlos.7,8 Figura 1
Las herramientas para el diagnóstico diferencial fundamentalmente son: la historia clínica, análisis funcional de la conducta (frecuencia, magnitud e intensidad) y baterías neuropsicológicas (por función cognitiva afectada), la valoración del contexto sociofamiliar y la ubicación de los síntomas en el marco del desarrollo psicológico, con ello al integrar cuantificación y frecuencias, asignar nombre al trastorno o síndrome neuro-cognitivo del desarrollo.9,10 El TDA-H y TC, se han relacionado con un bajo nivel de rendimiento cognitivo, específicamente la atención, la memoria y funciones ejecutivas, lo cual afectará el proceso de cálculo y lecto-escritura (trastornos del aprendizaje).9,10
Las herramientas neuropsicológicas son un eje fundamental para el diagnóstico en la detección de inatención, déficits en memoria, atención, auto-control, etc., al igual el análisis de la intensidad y frecuencia de comportamientos disruptivos y situaciones en las que se presentan (escuela, hogar, zonas públicas, etc.).11,12 El tratamiento de ambos trastornos debe ser transdisciplinar, básicamente a través de la terapia cognitivo-conductual, habilitación neuro-cognitiva13,14 por subprocesos, entrenamiento de padres, como profesores y en los casos graves o de alta intensidad, farmacológico.
Aunque la sintomatología de los trastornos de la conducta superpone un deterioro funcional en el desarrollo del niño en al menos en dos ambientes (familiar, escolar o extraescolar), es fundamental discernir entre las conductas para establecer el diagnóstico neuro-cognitivo y conductual, con ello prevenir el riesgo de una peor evolución a lo largo de la adolescencia y la edad adulta. A la hora de realizar el diagnóstico es importante integrar: intensidad, duración, magnitud de las conductas, como emociones y en qué escenarios se presentan, así como la evaluación neuro-cognitiva, para la formulación terapéutica más certera.
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