CASO CLÍNICO
Varón de 10 meses de edad sin antecedentes heredofamiliares ni personales patológicos de importancia. Producto gemelar de la primera gesta obtenido de 26.5 semanas de gestación sin esquema de esteroide prenatal, con peso de 800 g y talla de 35 cm al nacer; Apgar 7-8 que requirió de intubación endotraqueal para aplicación de surfactante. Durante su estancia en la unidad de cuidados intensivos neonatales tuvo 9 días de ventilación mecánica convencional (VMC) y 33 días de ventilación no invasiva con presión positiva continua de la vía aérea (CPAP) y sepsis neonatal temprana (aislamiento de secreción endotraqueal con Ureaplasma, recibió macrólido por 14 días). Egresó sin aporte de oxígeno suplementario y con reporte de disfunción cerebral generalizada con apneas obstructivas y centrales por estudio polisomnográfico. Con alimentación al seno materno a libre demanda, esquema de inmunización completo, con regurgitación desde los tres meses de vida, vómitos y postura de Sandifer que mejora con el uso inhibidor de bombas de protones y procinético.
Padecimiento y exploración física: acudió a urgencias por estridor bifásico con dificultad respiratoria, respuesta favorable a nebulizaciones con adrenalina, con peso de 4.7 kg (p<5), talla 54 cm (p<5), perímetro cefálico 38 cm(p<5), FC de 130 pm, FR de 40 pm y T de 36.9°C, tiraje intercostal, retracción supraesternal, espiración prolongada, ruidos cardíacos rítmicos y sin soplos, resto normal. Ante criterios diagnósticos para enfermedad pulmonar obstructiva crónica del lactante por displasia broncopulmonar, enfermedad por reflujo gastroesofágico y posible obstrucción mecánica de la vía aérea superior, se apoyó con esteroide inhalado, procinético y omeprazol, se programó para broncoscopía y endoscopía digestiva superior.
Abordaje multidisciplinario
Neumología y cirugía de tórax: estudio endoscópico con laringomalacia grado I, estrechez subglótica concéntrica edematosa que obstruía 80% de la luz de la vía aérea, mucosa granular e irregular que requirieron la ejecución y vigilancia de traqueostomía sin complicaciones, egresó a su domicilio con saturación de O2 de 88% al aire ambiente que mejoró con aporte de oxígeno a 1 L/min a 94%; con estabilidad respiratoria persisten los datos patológicos de reflujo gastroesofágico y en el control endoscópico de seguimiento se advierten: aritenoides edematosas sin colapso de la vía aérea, remisión de la estenosis subglótica sin dificultad para avanzar broncoscopio de 3.6 mm, granuloma en región subglótica y alrededor del estoma que no obstruyen la vía aérea, panendoscopía con datos de esofagitis del tercio superior, se tomaron biopsias y producto de aspirado bronquial para búsqueda de lipófagos y considerar, según resultados, candidato a cirugía antirreflujo por datos de aspiración (Figura 1A).
Infectología: acudió a urgencias por tos, fiebre de 38.5°C con datos de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y dificultad respiratoria, saturación de 82% y radiografía torácica con consolidación basal derecha compatible con neumonía adquirida comunitaria, recibió manejo con penicilina G sódica cristalina, oxígeno suplementario y broncodilatador inhalado, evolucionó con insuficiencia respiratoria y deterioro neurológico que requirió apoyo ventilatorio mecánico con cánula endotraqueal y se ocluyó estoma de traqueostomía con parche adhesivo (Figura 1B).
Terapia intensiva: evolucionó con incremento de parámetros ventilatorios con Peep 15, Pip 30, FR 55 pm, FiO2 100%, oximetría 93% e inestabilidad hemodinámica con saturación venosa central de 57%, acidosis respiratoria y síndrome de dificultad respiratoria aguda secundaria a neumonía nosocomial. Se incrementó la cobertura antibiótica a cefepime más vancomicina. Se presentó neumotórax bilateral secundario a barotrauma y se insertaron sondas pleurales bilaterales conectadas a sello de agua y succión negativa, fuga aérea persistente, se agregaron extrasístoles ventriculares con imagen de bloqueo de rama derecha y ecocardiografía con hipertensión pulmonar moderada (44 mmHg) secundario al daño pulmonar, se aportó apoyo inotrópico con milrinona, acidosis respiratoria persistente con parámetros ventilatorios para iniciar ventilación de alta frecuencia oscilatoria VAFO (no se pudo contar con el mismo), presentó paro cardiorrespiratorio con respuesta a la reanimación avanzada a los 6 minutos (Figura 2A).
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