RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA
Paciente de 8 años, originario de Iztapalapa, Ciudad de México. Antecdentes heredofamiliares: madre de 28 años, con enfermedad de Kikuchi Fujimoto de 13 años, de evolución, sin complicaciones. Padre de 31 años sano. Hermano de 12 años, sano. Abuela paterna de 63 años con hipertiroidismo. Abuelo paterno que falleció por infarto agudo de miocardio y complicaciones de diabetes mellitus. Bisabuela materna con cáncer de mama, en tratamiento
Nació a término, lloró y respiró al nacer, Apgar 8, peso 3100 g, longitud 52 cm. Onfalorrexis a los 7 días. Crecimiento y desarrollo normales. Alimentación suficiente en cantidad y calidad. Inmunizaciones incompletas, BCG al nacer, HBV 2 dosis, pentavalente 3 dosis, Rotavirus una dosis, no había recibido la vacuna contra neumococo, refuerzo de DPT dos dosis, SPR una dosis; tamiz metabólico con resultado normal.
Antecedentes personales patológicos: fue hospitalizado en alrededor de cinco ocasiones por hiperreactividad bronquial, fue tratado con un disparo cada 12 horas de budesonida. La madre refiere que todo el tiempo tiene rinorrea hialina; tuvo varicela a los 3 años.
Padecimiento actual: siete meses de evolución, con dolor en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, sin irradiación, intensidad 9/10, acompañado de náuseas, sin llegar al vómito, posprandial, inmediato, que se acompañaba de evacuaciones pastosas sin moco ni sangre. Estos cuadros se presentaron dos veces por semana, sin relación con algún alimento. Cuatro meses más tarde, por exacerbación de los síntomas, fue llevado a Urgencias del Instituto Nacional de Pediatría. Le indicaron tratamiento con omeprazol, butilhioscina y trimebutina durante 14 días. Ante la falta de mejoría se solicitó una prueba de hidrogeniones, compatible con diagnóstico de intolerancia a la lactosa. Con este último tratamiento (reducción de la ingesta de lactosa) los síntomas disminuyeron. Las evacuaciones eran 2-3 veces por día (pastosas), según la escala de Bristol tipo 5, sin otros síntomas agregados.
Exploración física: peso 23.1 kg (10-25), talla 124 cm (10-25), IMC 15.02 (10-25). Edad aparente igual a la cronológica. Narinas permeables, con secreción mucosa hialina, faringe hiperémica, amígdalas con hipertrofia grado II, evidencia de exudado blanquecino. Caries grado II y III. Abdomen plano, peristalsis normoactiva, blando, depresible, sin visceromegalias palpables, sin datos de irritación peritoneal. A la percusión timpánica en el hemiabdomen inferior sin matidez hepatoesplénica. El resto de la exploración trascurrió sin anormalidades.
Valoración en el servicio de Gastro-nutrición: paciente con dolor abdominal crónico, con características de enfermedad ácido péptica, aunque también con datos de intolerancia a la lactosa. Se inició el protocolo para dolor abdominal, biometría hemática, pruebas de funcionamiento hepático, química sanguínea, tiempos de coagulación, proteína C reactiva, examen general de orina, coproparasitoscópico, inmunoglobulina E en suero (IgE), coprocultivo, química en heces, test de hidrogeniones y endoscopia.
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