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INTRODUCCIÓN

El tamiz neonatal metabólico es un método importante para la detección temprana de enfermedades congénitas y su utilidad ha sido ampliamente demostrada.^1-4 El tamiz neonatal metabólico no es una simple prueba de laboratorio, sino un complejo sistema con reglas y principios, que consta de múltiples componentes: organización y administración, selección y evaluación del panel de enfermedades a tamizar, comunicación, aseguramiento de la calidad, diagnóstico, tratamiento y seguimiento médico, asesoramiento genético, evaluación del programa, capacitación, educación y financiamiento continuo, entre otros.^5-8

Uno de los puntos clave para asegurar el éxito de los programas de tamiz neonatal metabólico es decidir el momento ideal para la obtención de la muestra de sangre del recién nacido.^2,9 Además, conocer la edad ideal en la que debe tomarse la muestra es una de las dudas que con mayor frecuencia tiene el personal de salud, por lo que es fundamental actualizar los conocimientos para saber cuándo debe recolectarse la muestra, y conocer los riesgos, beneficios, ventajas y desventajas de obtenerla a determinada edad. 

La edad sugerida para obtener la muestra de sangre en papel filtro (tarjeta de Guthrie) para el tamiz neonatal metabólico está en función de los estudios de maduración del recién nacido, especialmente considerando la estabilidad de los sistemas endocrino y metabólico, y en la revisión empírica del desempeño de los programas de tamiz neonatal metabólico.¹⁰

En el lineamiento mexicano de tamiz neonatal metabólico, publicado en el 2010, se estableció que la muestra de sangre del recién nacido debe recolectarse entre el tercero y quinto día de vida extrauterina, es decir, entre las 72 y 120 horas después del nacimiento.¹¹ Esta disposición en su momento sustituyó a la toma de muestra del cordón umbilical para hipotiroidismo congénito¹² y fue implementada según la ampliación del panel de enfermedades, para incluir la detección de fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congénita, galactosemia, fibrosis quística y deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.¹³ Sin embargo, los avances científicos y tecnológicos mundiales han conseguido técnicas analíticas de mayor sensibilidad y especificidad, por ejemplo: la espectrometría de masas en tándem (MSMS), que permiten tomar muestras más tempranas, con el subsiguiente aumento de la ventana de oportunidad de detección temprana, es decir, si se obtienen las muestras de manera más oportuna, el tiempo total del procedimiento se acorta, los resultados estarán más pronto y, teóricamente, los niños afectados llegarán en el tiempo adecuado para recibir la atención médica correspondiente y, efectivamente, prevenir o atenuar los daños a la salud.^14,15 Figura 1

Momento de la toma de muestra en distintos países

En la mayor parte de los países con elevado índice de desarrollo y con experiencia en programas de tamiz neonatal metabólico existe una tendencia a acortar la edad del recién nacido al momento de la toma de la muestra. En el Cuadro 1 se expone la edad en que debe obtenerse la muestra de tamiz neonatal en distintos países.^9,11,16-19 Además, tomar la muestra a las 24 horas de vida también es importante para pacientes con enfermedades que se consideran trastornos críticos urgentes o que requieren atención inmediata (time-critical disorders). Este concepto se refiere a las enfermedades cuyo inicio clínico suele ser muy temprano, en los primeros días de vida extrauterina, y la gravedad de las manifestaciones (hiperamonemia, acidosis metabólica, hipoglucemia, choque, entre otras) ponen en riesgo la vida del niño o dejan secuelas orgánicas graves.^20,21 Algunos ejemplos de estas alteraciones son la enfermedad de orina de jarabe de arce (maple), los defectos del ciclo de la urea, y la hiperplasia suprarrenal congénita en su variedad perdedora de sal. Otras enfermedades críticas se muestran en el Cuadro 2. Es importante recordar que uno de los objetivos principales del tamiz neonatal es detectar a los enfermos de manera presintomática, y estos padecimientos críticos con manifestaciones clínicas tempranas representan un reto para todos los programas de tamiz neonatal en el mundo.^22,23 

Sin duda, Estados Unidos es uno de los países en los que la muestra para tamiz neonatal ampliado se obtiene más tempranamente, puesto que la recomendación general es recolectarla a las 24 horas de vida, antes egreso del hospital de la madre y su hijo.¹⁶ Esta estrategia, además de asegurar la cobertura, optimiza la entrega rápida de resultados y contribuye a la detección presintomática de los casos críticos. Incluso, existen programas que utilizan tiempos de toma de muestra entre las 12 y 23 horas de vida extrauterina.¹⁰ No obstante, debe recordarse que las muestras de sangre muy tempranas son complejas de interpretar y pueden incrementar el riesgo de falsos positivos o falsos negativos, dependiendo de la enfermedad a tamizar.^20,21,24,25 

Las semanas de gestación y los días de vida extrauterina del recién nacido al momento de la toma de la muestra son variables y pueden influir en los resultados del tamiz neonatal; por tanto, deben tomarse en cuenta para su interpretación correcta. Otros factores a considerar son: estado de salud del niño, hematocrito, tipo de alimentación que recibe (por ejemplo, fórmulas extensamente hidrolizadas o nutrición parenteral), exposición a medicamentos, incluso algunas enfermedades de la madre.¹⁶ En el Cuadro 3 se muestran algunos de los factores que pueden interferir con los resultados del tamiz.^26-29 Por lo tanto, es importante establecer estrategias adecuadas de interpretación, entre las que se encuentran: uso de valores de corte de los analitos específicos para cada edad,^30,31 uso de segundos marcadores en la misma muestra de sangre³² o, bien, obtención sistematizada de una segunda muestra a todos los recién nacidos.^33,34

Recomendaciones para distintas situaciones de recién nacidos

• Recién nacidos de término: Evidentemente, cada programa de tamiz debe seguir las reglas que haya establecido; sin embargo, técnicamente la muestra de sangre puede obtenerse después de 24 horas de vida extrauterina, de los recién nacidos aparentemente sanos.¹⁶
• Recién nacidos prematuros no hospitali-zados: Todo paciente que nace antes de las 37 semanas de gestación debe recibir el tamiz neonatal mínimo dos veces. La primera en los primeros días de vida, y la segunda antes de los 28 días de vida.²⁶ 
• Recién nacidos enfermos, prematuros hospitalizados o de bajo peso: A los recién nacidos enfermos o prematuros que se encuentren hospitalizados se les debe tomar la muestra de sangre en papel filtro al momento del ingreso hospitalario. Esta muestra se obtiene antes de que el niño sea transfundido y, de preferencia, antes de iniciar el tratamiento para la enfermedad que motivó su ingreso al hospital. Es importante señalar que a todos los recién nacidos prematuros o enfermos se les debe tomar una segunda muestra de tamiz a los 15 días de vida, o al momento de su egreso, lo que ocurra primero.^35,36 La guía para obtener la muestra de tamiz neonatal de niños prematuros, de bajo peso y prematuros, aprobada por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), establece que en los niños con peso al nacimiento menor de 2000 g, o con menos de 34 semanas debe repetrise el tamiz, incluso hasta en tres ocasiones (al ingreso, a los 15 días y a los 28 días de vida extrauterina).²⁶
• Neonatos de partos intradomiciliarios: Los neonatos que hayan nacido en su domicilio deben llevarse cuanto antes a la unidad médica correspondiente para que se les realice el tamiz neonatal metabólico. De igual forma, todas las parteras tradicionales deben recibir capacitación acerca de este tema.
• Muestras extemporáneas para el tamiz neonatal metabólico (niños mayores de 30 días de vida): Ningún programa de tamiz es perfecto, y en todos lados ocurren eventualidades que pueden conducir a que algún niño no sea tamizado a tiempo. Algunos programas rechazan todas las muestras de niños mayores de 30 días de vida, y otros otorgan el beneficio de hacer la detección, aunque sea tardía.

En las muestras de niños mayores de 30 días de vida pueden determinarse de manera confiable ciertos analitos: hormona estimulante de la tiroides (TSH), para hipotiroidismo congénito; fenilalanina para fenilcetonuria; 17-hidroxiprogesterona para hiperplasia suprarrenal congénita, y actividad de las enzimas galactosa-1-fosfato uridiltransferasa y glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) para galactosemia y deficiencia de G6PD. Desafortunadamente, en las muestras de niños mayores de 30 días no puede medirse de manera confiable el tripsinógeno inmunoreactivo (TIR), que es el biomarcador de fibrosis quística, puesto que las concentraciones en sangre disminuyen fisiológicamente cerca del mes de vida.³⁷

En el caso de hijos de padres migrantes, que en su país no hayan tenido el beneficio del tamiz neonatal, la muestra puede obtenerse de manera extemporánea, con las limitaciones mencionadas, recordando que “más vale tarde que nunca”.

La Figura 2 resume la clasificación de las muestras de tamiz neonatal, según la edad de obtención (ultra tempranas, muy tempranas, tempranas, tardías y muy tardías), y las ventajas y riesgos técnicos de cada una, además de algunas estrategias para abatir dichos riesgos.

CONCLUSIONES

El momento ideal para la toma de la muestra para el tamiz neonatal metabólico son las primeras 24 a 72 horas de vida extrauterina. Esta ventana de tiempo permite detectar de manera oportuna las enfermedades metabólicas hereditarias y optimiza el tiempo para iniciar el tratamiento de los casos afectados. La edad del recién nacido es un factor importante, que siempre debe considerarse para la correcta interpretación de los resultados del tamiz neonatal. Todos los programas de tamiz neonatal metabólico deben tener lineamientos propios para establecer el mejor momento de la toma de muestra de los recién nacidos, revisarse periódicamente y actualizarse en concordancia con los avances científicos y tecnológicos.

REFERENCIAS

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