Introducción

En la actualidad, el cáncer en niños ha alcanzado tasas de supervivencia global mayores al 80% en países de ingresos altos, esto debido a las estrategias de tratamiento eficaces como la quimioterapia; sin embargo, estos agentes tienen efectos a corto, mediano y largo plazo.¹ 

La náusea y el vómito inducidos por la quimioterapia tienen una repercusión física y emocional nociva, reportada incluso hasta en el 80% de los pacientes² en quienes afecta su calidad de vida porque altera el equilibrio hidroelectrolítico, induce desnutrición, daña el aparato gastrointestinal y disminuye o descontinúa el tratamiento. 

La indicación de agentes antieméticos es útil para prevenir y tratar la náusea y el vómito inducidos por la quimioterapia. La consideración de los factores propios del paciente y del esquema de quimioterapia prescrito mejoran el control de su efecto; para esto se requieren estrategias uniformes que eviten las diferencias en las experiencias de los pacientes y perspectivas de los profesionales de la salud.³

Fisiopatología

El vómito es la parte final de una secuencia de eventos coordinados por el centro del vómito localizado en el bulbo raquídeo. Puede activarse por vías nerviosas aferentes de órganos digestivos y no digestivos y por la acción de la quimioterapia.⁴ La vía periférica se origina en la vía gastrointestinal, en las células enterocromafines cuando liberan principalmente neurocinina-1 (NK1) y colecistocinina-1 que, a través de sus receptores, envían estímulos mediante las ramas aferentes del nervio vago hasta el núcleo del fascículo solitario, el área postrema (zona gatillo quimiorreceptora) del piso del cuarto ventrículo. Esta vía es la que más se asocia con la emesis aguda.⁵

En la vía central, el centro del vómito del cerebro recibe estímulos colinérgicos e histamínicos de la corteza por medio de información sensorial: sabores, olores o dolor; o factores emocionales como el miedo o la ansiedad. O, bien, a través de las ramas aferentes del nervio vestibulococlear. El sistema vestibular puede desencadenar estos estímulos por movimiento. El centro del vómito del cerebro recibe estímulos de la zona postrema en respuesta a toxinas endógenas o estímulos químicos, como la quimioterapia. En esta vía intervienen la serotonina, la sustancia P, el NK1, la dopamina y sus respectivos receptores.⁴ Esta vía se relaciona con la náusea y emesis tardía. La fisiopatología de la náusea es menos clara, pero se sospecha que participan los mismos neurotransmisores.⁶ La Figura 1 es un esquema de la fisiopatología de las náuseas y vómitos. 

Clasificación⁷ 

Aguda: las náuseas y los vómitos se inician en el trascurso de las 24 horas siguientes a la administración de la quimioterapia. Esta fase aguda está mediada por el 5-HT3 (antagonista del receptor de 5-hidroxitriptamina 3 y antagonista del receptor de serotonina tipo 3). Con profilaxis antiemética se reportan: 35% de pacientes con náusea y 13% con vómito.⁸

Tardía: inicio entre el segundo y quinto día luego del inicio de la quimioterapia. Aquí la mediación es la unión de la sustancia P al receptor de NK1 en el sistema nervioso central. La incidencia es del 20 al 50% después de profilaxis.⁸

Irruptivas o intercurrentes: son las náuseas y vómitos que sobrevienen a pesar de un adecuado tratamiento profiláctico; los padecen, incluso 44% de los pacientes. Se requiere tratamiento de rescate.⁹

Anticipatorias: se inician antes de la quimioterapia como respuesta condicionada en pacientes con emesis en ciclos previos. En este caso, la mediación es por mecanismos fisiológicos y psicológicos. La padecen 8 a 14% de los pacientes, porcentaje que se incrementa en cada ciclo subsecuente.¹⁰ El tratamiento puede incluir hipnosis, desensibilización sistemática o técnicas de relajación.¹¹

Resistentes: se denominan de esta manera cuando son recurrentes en ciclos subsiguientes de terapia, excepto náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia anticipatoria. Quienes son resistentes son poco sensibles a la intervención y persistentes.⁹

Evaluación 

Los fármacos antineoplásicos tienen un riesgo inherente de emesis, conforme a este riesgo debe proponerse una estrategia antiemética profiláctica. Los agentes quimioterapéuticos se clasifican según su potencial emetogénico en ausencia de profilaxis, en: mínima cuando originan náusea y vómito inducidos por la quimioterapia en menos del 10% de los casos, leve del 10 al 30%, moderado del 30 al 90% y alto mayor del 90%.^12,13 (Cuadro 1) La tasa previsible de desaparición completa de náuseas y vómito inducidos por la quimioterapia en los niños que reciben profilaxis con antieméticos (antagonistas del receptor 5-hidroxitriptamina-3 [5-HT₃] con dexametasona o sin esta) es mayor del 70%. La incidencia de emesis aguda con profilaxis es menor del 10%. Cuando supera este porcentaje debe considerarse falla de la profilaxis.¹² Cuadro 1

De acuerdo con el potencial emetogénico de los agentes quimioterapéuticos indicados debe prescribirse profilaxis:¹⁴ 

• Quimioterapia de alta emetogenicidad: se recomienda la indicación de un antagonista del receptor de 5-HT3 más otro del receptor de NK1 o dexametasona.^15,16 El aprepitant se recomienda en niños mayores de 12 años, su interacción con los agentes quimioterapéuticos es consecuencia del aumento de los efectos tóxicos de los fármacos antineoplásicos por inhibición de CYP450, CYP3A4, 2C9/8 y 2C19.¹⁷ En pacientes con contraindicación a la dexametasona y aprepitant puede considerarse la olanzapina. Palonosetrón es el antagonista del receptor de 5-TH3 preferido para este grupo de pacientes con alto riesgo de emesis tardía.¹⁸ Algunos autores consideran equivalente indicar palonosetrón como agente único con el uso de antagonistas de los receptores 5HT-3 más dexametasona.¹² En pacientes mayores de un año con emesis resistente, a pesar de la adecuada profilaxis, se recomienda agregar metoclopramida para evitar los efectos extrapiramidales.¹⁹ 
• Quimioterapia de emetogenicidad moderada: lo indicado es un antagonista del receptor de 5-HT3 y dexametasona. En pacientes con contraindicación para dexametasona puede indicarse aprepitant.²⁰ 
• Quimioterapia de emetogenicidad baja: se indica el antagonista del receptor de 5HT-3.²⁰ 
• Quimioterapia con potencial emetogénico mínimo: se desaconseja la profilaxis farmacológica.

Para describir el grado de náusea y vómito inducidos por la quimioterapia durante o después de su administración puede recurrirse a los criterios de terminología común de los efectos adversos,²¹ que también pueden ayudar a evaluar la eficacia del tratamiento antiemético profiláctico o de rescate. (Cuadro 2) La administración de cannabinoides (nabilona) mejora el control de las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia en comparación con proclorperazina, metoclopramida, domperidona y haloperidol. Los efectos adversos más comúnmente reportados con estos fármacos fueron mareo y somnolencia, que disminuyeron con la reducción de la dosis.²² 

Si bien los antagonistas del receptor de 5-TH3 y de NK1 son los agentes farmacológicos más indicados, hay otros medicamentos útiles para el control de náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia, en especial para la emesis intercurrente o resistente, con sus indicaciones y precauciones en pacientes pediátricos.^23,24,25 Cuadro 3 

Tratamiento no farmacológico 

Algunos estudios han demostrado cierto beneficio con las terapias no farmacológicas (relajación, medicina complementaria,²⁶ acupuntura²⁷ y herbolaria^28,29) para el control de los diferentes tipos de náusea y vómito inducidos por la quimioterapia. Gran parte de los estudios con esas opciones no incluyen pacientes pediátricos. 

La modificación en la dieta también ha demostrado disminuir los efectos gastrointestinales. Algunas recomendaciones son: ingesta de dieta blanda en pequeñas porciones, incluidos pan tostado y galletas saladas, y evitar alimentos fritos, grasosos, condimentados o muy dulces. También se aconsejan: mantequilla, aceites y lácteos para aumentar la ingesta calórica, y comer alimentos fríos o a temperatura ambiente para disminuir los olores y el gusto y minimizar las náuseas.⁴

CONCLUSIONES 

A pesar de la mejoría en las estrategias de prevención y tratamiento de las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia, estos siguen siendo un efecto indeseado común reportado en niños que reciben tratamiento oncológico que repercuten en la morbilidad y calidad de vida pero que pueden atenuarse con una adecuada evaluación, profilaxis y tratamiento farmacológico, sobre todo el fundamentado en guías estandarizadas. 

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