RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA
Paciente masculino que ingresó a nuestro instituto a los dos días de nacimiento, referido de una clínica privada de la Ciudad de México con los diagnósticos de: recién nacido de término, con peso bajo para edad gestacional, restricción decrecimiento intrauterino y probable trisomía 21.
Contaba con los siguientes antecedentes de importancia: madre de 26 años, padre de 19 años de edad, dos medias hermanas, todos referidos sanos. Producto del tercer embarazo, diagnosticado desde el mes de gestación. Se refirió que la madre ingirió ácido fólico y sulfato ferroso, acudió a 8 consultas prenatales y se realizaron 3 ultrasonidos obstétricos que fueron reportados como normales. Nació en clínica privada a las 37.1 semanas de gestación por vía abdominal, por ruptura prematura de membranas de 12 horas de evolución y oligohidramnios. Las condiciones al nacimiento reportadas fueron Apgar 8/9, peso 1,820 kg, talla 43 cm, perímetro cefálico 30 cm, perímetro torácico 26 cm, perímetro abdominal 25 cm. Inició alimentación en hospital de origen, con fórmula para prematuro por sonda orogástrica.
A las 24 horas de nacimiento se solicitó biometría hemática, la cual reportó: hemoglobina 22.5 g/dL hematócrito 59.7%, leucocitos 27,750 células/mcL, neutrófilos 20,812 células/mcL, linfocitos 5,225 células/mcL, plaquetas 41,000/mcL, considerándolo potencialmente infectado, motivo por el cual se envió a esta institución.
A su ingreso en nuestra institución se detectó fontanela anterior amplia de 5 × 3 cm, normotensa, frente estrecha, perfil facial plano, puente nasal deprimido, nariz ancha, epicanto bilateral, fisuras palpebrales horizontalizadas, pabellones auriculares displásicos, aparente micrognatia, cuello corto con piel redundante, soplo sistólico expulsivo en foco pulmonar grado II/VI, sin hepatomegalia, abdomen blando, no se auscultó peristalsis, pulsos de adecuada intensidad en las cuatro extremidades. Peso 1,820 kg, talla 43 cm, frecuencia cardíaca 135 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 28 respiraciones por minuto, temperatura 36.8°C, tensión arterial 96/68 mmHg.
Ingresó al servicio de neonatología y se inició alimentación con leche humana a libre demanda o fórmula de inicio al 13% 90 mL/kg/día en 6 tomas y esquema antibiótico con ampicilina 100 mg/kg/día y amikacina 15 mL/kg/día. A su ingreso se solicitaron estudios de laboratorio que reportaron: biometría hemática: hemoglobina 17.8 g/dL hematocrito 55.6%, leucocitos 9,200 células/mcL, neutrófilos totales 1,700 células/mcL, linfocitos totales 700 células/mcL, 74 mil plaquetas/mcL, proteína C reactiva 10.78 mg/dL, sodio 147 mEq/L, potasio 5.2 mEq/L, cloro 120 mEq/L, calcio 7.4 mEq/L, fósforo 6.8 mEq/L magnesio 1.9 mEq/L, hormona estimulante de tiroides 1.92 mUI/L, glucosa 59 mg/dL, creatinina 1.24 mg/dL, BUN 12.5 mg/dL, urea 26.8 mg/dL.
En su segundo día de estancia se valoró por el servicio de genética, quienes consideraron diagnóstico clínico de síndrome de Down y se citó para estudio citogenético.
Por su parte, el servicio de cardiología pediátrica realizó ecocardiograma que mostró situs solitus abdominal, tamaño de cavidades normales, concordancia veno-atrial, atrioventricular y ventrículo arterial. Se observó defecto septal auricular tipo ostium seccundum amplio, de 6 × 7 mm, con corto circuito de izquierda a derecha y gradiente de 3 mmHg, existía cabalgamiento del 50% de la aorta, con comunicación interventricular de entrada de 6 mm, estenosis valvular pulmonar con gradiente de 18 mmHg, y gradiente infundibular de 7 mmHg. El anillo pulmonar con diámetro de 5 mm (puntaje Z -2.19), la rama derecha de la arteria pulmonar de 4 mm (puntaje Z +0.08) y se observó la rama izquierda de la arteria pulmonar con estenosis en su origen, diámetro de 2 mm (puntaje Z -3.77), gradiente aórtico de 2 mmHg. Insuficiencia tricuspídea leve con gradiente de 52 mmHg, lo que estimó una presión de salida de arteria pulmonar máxima de 62 mmHg. Cualitativamente se observó adecuada función ventricular, el arco aórtico derecho sin obstrucciones, se observó conducto arterioso permeable con boca aórtica de 4 mm, pulmonar de 3 mm y diámetro de 5 mm. Concluyendo diagnóstico: cardiopatía congénita de flujo pulmonar disminuido, tipo tetralogía de Fallot, asociado a comunicación inter-auricular tipo ostium seccundum y persistencia de conducto arterioso de 4 × 3 × 5 mm.
El día tres de estancia hospitalaria hubo distensión abdominal, gasto por sonda orogástrica en pozos de café y evacuaciones con sangre macroscópica; se solicitó placa simple de abdomen donde se observó neumatosis intestinal. Se valoró por cirugía quienes colocaron catéter por venodisección en safena derecha, indicaron ayuno y cambio de manejo antibiótico a cefotaxime y metronidazol.
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