INTRODUCCIÓN

Durante décadas, en el ámbito de la infancia y adolescencia se han reconocido enfermedades de expresión silente y subclínica. La nanotecnología aplicada a las biociencias ha permitido la generación de procesos para el desarrollo de identificadores para la detección temprana e intervención oportuna de este tipo de enfermedades que, en el pasado, difícilmente se diagnosticaban antes de que provocaran graves repercusiones en la salud y el bienestar del individuo que padecía alguna de ellas.¹ 

Entre las grandes aportaciones al respecto destaca el tamiz metabólico neonatal, un procedimiento para el diagnóstico de hipotiroidismo congénito, hiperplasia suprarrenal congénita, galactosemia, deficiencia de biotinidasa y fenilcetonuria, padecimientos que se han incorporado al tamiz neonatal metabólico básico y que se aplica en forma obligatoria en México desde 1998; se encuentra debidamente detallado en la Norma Oficial Mexicana NOM_034-SSA2-2013 Para la prevención y control de los defectos al nacimiento.² 

Hace poco se agregó el tamiz metabólico neonatal ampliado, un examen susceptible de practicarse al recién nacido en busca de mayor cantidad de errores congénitos del metabolismo y detectar trastornos de los aminoácidos aromáticos, de cadena ramificada y del metabolismo de los ácidos grasos, galactosemia, fibrosis quística, inmunodeficiencia combinada y hemoglobinopatías, entre otros.

De forma semejante al tamiz neonatal metabólico basal y ampliado se agregaron otras herramientas de diagnóstico temprano de anormalidades estructurales y funcionales en diferentes sistemas y órganos en un recién nacido. Destacan entre ellas los tamizajes auditivo, ortopédico, cardiaco, oftalmológico y motor, entre otros. Sin duda, cada uno de ellos trascendental en cuanto al beneficio de su práctica.^3-9 

El sustrato epidemiológico de todas esas entidades, junto con su repercusión en la salud de quienes las padecen, justifica con suficiencia el que se hayan establecido los tamices hasta ahora en práctica. Hace falta sustentar y establecer una estrategia que permita detectar una de las condiciones nutricionales más prevalentes en el mundo: el tercer elemento de la triple carga de malnutrición que afecta a la humanidad, denominada “hambre oculta”, circunstancia que hace referencia a la deficiencia “silente” de micronutrimentos con repercusiones negativas en el desarrollo y crecimiento en la vida temprana del ser humano.

Los “primeros mil días” abarcan desde la concepción hasta el cumplimiento del segundo año de vida, periodo de mayor plasticidad y vulnerabilidad a diferentes factores.^10-13 En este periodo, la elevada prevalencia de deficiencia de hierro con o sin anemia en la embarazada y en el lactante, se relaciona con desenlaces negativos en el crecimiento corporal, en el desarrollo cognoscitivo, en el rendimiento escolar y en la escalabilidad social expresada en una adultez con menor desarrollo e ingreso económicos.^14,15

De la misma forma, la deficiencia de zinc, un nutrimento cuya carencia se relaciona con un limitado crecimiento corporal, mayor susceptibilidad a infecciones intestinales y respiratorias, menor desarrollo neurológico y mayor vulnerabilidad a padecer enfermedades no trasmisibles, se ubica en una prevalencia que afecta, incluso, hasta una tercera parte de los lactantes de 0 a 12 meses de edad.^16,17 

En el mismo contexto de trascendencia epidemiológica, biológica y de repercusión negativa en la salud y desarrollo humano, se ubica la deficiencia o insuficiencia de vitamina D, cuyo perfil pleiotrópico de funcionalidad sistémica hace que esta circunstancia se relacione con múltiples alteraciones agudas y crónicas en el corto y largo plazo. 

Existen otras deficiencias nutricionales igualmente importantes, aunque de menor prevalencia y repercusión negativa para la salud infantil; sin embargo, son la deficiencia de vitamina D, zinc y hierro las de mayor trascendencia epidemiológica y clínica por lo que se destacan en este documento.^18-22 Figura 1 

Así, se propone establecer una estrategia de diagnóstico temprano (durante el periodo de los mil días) que permita la detección de cualquiera o varias de esas tres condiciones. El tamiz nutricional temprano es una herramienta con vista a detectar, corregir y limitar el efecto negativo para el crecimiento y desarrollo infantil, que alcanza consecuencias irreparables.

El tamiz nutricional temprano

El tamiz nutricional temprano tiene como objetivo detectar y evaluar el estado de suficiencia o insuficiencia de uno o varios micronutrimentos en la mujer embarazada, en el recién nacido y en el lactante de 0 a 24 meses de edad, una circunstancia de riesgo para la madre y su hijo y de vulnerabilidad, que habrá de expresarse en el corto y largo plazo en quienes padecen algún estado de deficiencia de uno o varios nutrimentos. 

El tamiz nutricional temprano, como un invaluable vehículo de oportunidad para la salud nutricional presente y futura, permitirá detectar las deficiencias nutricias y corregirlas para ofrecer a la madre y a su hijo el mejor estado nutricional posible desde el momento más temprano después de su concepción hasta al menos el segundo año de vida posnatal. 

El tamiz nutricional temprano constituye una estrategia ya señalada en la atención obstétrica, con la intención de generar a la madre y a su hijo un escenario de salud nutricional que asegure su bienestar presente y futuro, asegurando al lactante un escenario ideal para lograr el desarrollo y crecimiento de sistemas nervioso, inmunológico, el crecimiento corporal y el establecimiento de una microbiota intestinal saludable.

Como recomendación, la detección del riesgo por deficiencia nutricional en la etapa prenatal y en los primeros dos años de la vida habrá de continuarse con una vigilancia ulterior hasta completar, como mínimo, el periodo de los primeros cinco años de vida. 

Por su plausibilidad, viabilidad y costo, establecer al tamiz nutricional temprano como una práctica obligatoria en el periodo de los primeros mil días de la vida del sujeto, encuentra la oportunidad de trascender a todo el mundo. Indudablemente alcanzará beneficios mayúsculos en cifras de morbilidad, mortalidad y de desarrollo humano para toda la población, en particular en los infantes. La propuesta para su aplicación se describe en forma general a continuación. 

El tamiz nutricional temprano con enfoque a la madre e hijo 

El tamizaje nutrimental temprano está dirigido a toda mujer embarazada (prenatal) y a su o sus hijos en los primeros dos años de vida (posnatal). Cuadro 1 

Periodo prenatal

La prueba para detección de nutrimentopenias se practicará desde el momento en que se conozca el embarazo (lo ideal es que sea antes de la decimasegunda semana), en la vigésima semana y al final del embarazo. 

La elevada prevalencia de embarazo no programado, y en particular en adolescentes, puede dar lugar a una investigación tardía; aun así pueden iniciarse los siguientes ajustes e individualización:

1. Practicar la prueba lo más temprano posible, a partir de la concepción. 
2. Si el embarazo se conoce después de la decimasegunda semana efectuar la toma en cuanto se establezca el diagnóstico de embarazo, en la vigésima semana y a la finalización del embarazo.
3. De establecerse el diagnóstico después de la vigésima semana, practicar la prueba al momento de conocerse el embarazo y al finalizar el mismo. Cuadro 2

Periodo posnatal 

La prueba para detección de nutrimentopenias en el lactante se practicará al nacimiento, a los 4, 12 y 18 meses de vida. 

La circunstancia de vigilancia y seguimiento requiere individualizarse y hacer ajustes conforme a cada caso. Enseguida se describen los lineamientos al respecto:

1. En lactantes a quienes no se haya practicado el tamiz nutricional temprano al nacer, hacerlo a la mayor brevedad posible, sin importar el momento en que se encuentre en los primeros dos años de vida y complementar el esquema recomendado de pesquisa. 
2. En lactantes a quienes se le realizó el tamiz nutricional temprano conforme al esquema ideal referido y mostraron algún déficit, debe corregirse la circunstancia conforme a la magnitud que se requiera. Suplementar, mejorar el aporte alimentario (de encontrarse en edad de alimentación complementaria) y dar un seguimiento estrecho al caso, acorde con el criterio del profesional. En todos los lactantes deberá concluirse el esquema recomendado de práctica temprana del tamiz nutricional.
3. En lactantes en quienes la corrección del déficit no fue exitosa, independientemente de la causa, deberá darse un seguimiento, al menos, hasta cumplir los cinco años de edad. Vigilar las potenciales repercusiones en la salud, crecimiento y desarrollo; atenderlas y proveer de oportunidades de solución de las consecuencias susceptibles de corregirse o mejorarse.

El tamiz nutricional temprano ampliado y extendido 

El tamiz nutricional temprano ampliado se refiere a la toma individualizada que el profesional considera practicar, adicional al tamiz nutricional temprano básico recomendado previamente (Cuadro 3). La investigación individualizada de nutrimentopenias, como es el caso de vitaminas específicas como el complejo B, las cifras de vitaminas A, C y E, además de minerales como el calcio, iodo, selenio, magnesio entre otros, queda a juicio del profesional de la salud responsable del caso. A propósito de esta recomendación es necesario tomar en consideración las circunstancias en los siguientes escenarios:

1. Tecnología inexistente o inaccesible. En países de ingresos medios y bajos, la disponibilidad de tecnología o el acceso universal a la misma para algunos sectores, convierte la circunstancia en una imposibilidad para investigar las concentraciones de los nutrimentos sujetos a sospecha de insuficiencia. En estos casos se refuerza la importancia de investigar siempre la suficiencia de todos los nutrimentos en la alimentación del lactante y recomendar la suplementación con los requerimientos diarios para cada nutrimento cuando se sospeche insuficiencia o riesgo de su déficit, sea por una alimentación inadecuada, un comportamiento clínico relacionado o una presumible condición mórbida que favorezca el déficit nutricional específico.
2. Escepticismo institucional o profesional. El poco interés y entendimiento de la importancia de la suficiencia nutricional en los individuos atendidos en el escenario público y privado, en el hospital y en el consultorio, en la salud y en la enfermedad, podría limitar la detección de riesgo o circunstancia nutricional deficiente. Una vez superada la circunstancia, se recomienda un tamiz nutricional temprano ampliado; si éste no es posible, suplementar al lactante. 

Tamiz nutricional temprano extendido

El tamiz nutricional temprano extendido hace referencia a la toma individualizada que el profesional considera practicar además del tamiz nutricional temprano básico previamente recomendado (Cuadros 1 y 4). Se sugiere la extensión de la búsqueda más allá del cumplimiento del segundo año de vida posnatal y alcanza, al menos, al cumplimiento de cinco años. 

Para la pesquisa extendida se sugiere considerar los siguientes factores:

1. Déficit nutricional no resuelto en los primeros dos años de vida. El tamiz nutricional temprano permite detectar, oportunamente, una insuficiencia en los primeros mil días de vida, no así su tratamiento; por ello es de suma importancia extender la vigilancia nutricional en los casos con diagnóstico de deficiencia o riesgo por lo menos hasta cumplir los cinco o más años de vida, si así lo considera el profesional.
2. Crecimiento y desarrollo infantil. Sujetar y reducir a dos años la pesquisa nutricional de los infantes podría limitar esta valiosa estrategia clínica para casos que en edades posteriores estén en riesgo de déficit nutricional, por esto es importante establecerla como práctica obligada. La evaluación nutricional en todas las etapas de la vida, y en particular en la infancia, deberá ser más específica según sea la sospecha de su existencia o riesgo. Esto considerando que el crecimiento y desarrollo de los sistemas inmunológico y nervioso, el crecimiento corporal y el diseño de la microbiota intestinal y otras, sigue en proceso posterior al segundo año de edad.
3. Estados mórbidos agudos o crónicos. Cuando durante los primeros dos años de vida se detecten padecimientos agudos recurrentes u otros de tipo crónico, se sugiere extender la vigilancia nutricional para asegurar la suficiencia o reducir el riesgo de insuficiencia secundaria al padecimiento en cuestión. 

El tamiz nutricional tardío

El tamizaje en edades posteriores al cumplimiento del segundo año de vida posnatal describe la estrategia de diagnóstico de estados deficientes de nutrimentos esenciales en un periodo que sigue siendo relevante para el óptimo crecimiento y desarrollo del infante. 

CONCLUSIONES 

Las deficiencias nutricionales en la vida temprana tienen un comportamiento silente, pero una repercusión biológica y social con alto costo para la humanidad. La detección temprana de las deficiencias nutricionales justifica la búsqueda intencional a través de un estudio de tamizaje nutrimental temprano. Su factibilidad, viabilidad, costo y aplicación práctica presume superar el costo de las consecuencias reconocidas en cifras de morbilidad, mortalidad y economía en el contexto de la salud infantil y también en edades posteriores. Así, el tamiz nutricional temprano básico constituye una estrategia en salud pública nutricional que tendrá un efecto en el corto y largo plazo que permitirá contener las consecuencias de un estado nutricional inadecuado en cualquier etapa de la vida de un individuo, desde su concepción y en la vida posnatal.

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